“新时期”基于教育生态学的《中医内科学》教学设计新模式

张景洲，李鹏飞，孟宇博，许晓琳，陈 颖，程 微，李双娣*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学中医学院，长春 130117）

关键字：新冠肺炎；疫情；中医学教育；六步法；模拟教学；生态平衡

生态系统是指在一定的时空范围内，生物与环境之间构成的不断循环和流动的统一整体[1]。生态系统的复杂性、开放性、互动性等特点为我们理解大学课程提供了多元化的视角，保证了课程理论及时的进行自我审视，从而获得学科充实、变革与发展[2]。现今，中医学教育包括多种形式，如师徒及家族式传承、学院化教育及学院化教育加师承、导师制培养等。其中大部分教育仍是以中医院校为载体，以中医理论知识学习及临床经验传承为主导。我国中医院校教育主要采用以下三种教学法[3]：以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）、以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）及以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）。为了大力弘扬和发展中医药，2020年党的十九大提出“实施健康中国战略”，将人民健康上升到了关乎国家全局与长远发展、社会稳定和经济可持续发展的国家发展问题，具有重大的战略意义。因此，与“健康中国”战略密切相关的医学、医学教育，尤其是中医药与中医药教育也备受关注，而新冠肺炎疫情的突袭，对此也提出了新的挑战。但中医学教育的事实及现状证明，中医学理论知识教育概念抽象、语言晦涩、缺乏系统的教学理论及实践安排等诸多原因，使中医教育临床实践成效有限[3]，主要原因在于中医学教育中理论与临床实践教学生态系统失衡。因此，教育生态学理论与《中医内科学》课程相结合，对于探索中医药教育课程改革的新模式具有重要意义。

1 中医内科学理论与实践教育生态系统失衡检视

1.1 中医内科学理论与实践教育目标生态失衡——理论目标和实践目标分离

实践理论和实践教育的课程生态均衡，需要着眼于课程的宏观战略性，主要涉及综合性、整体性、全局性的教育体系改革，从课程生态教学成果内容来看，如国家级教学成果一等奖中合肥学院的“新建—新兴—新型：突破同质同构推进八个转变建设应用型大学的探索实践”、吉林省教学成果特等奖中吉林大学的“营造环境多元培养协同育人——综合性大学本科育人体系的构建”[4]，揭示了宏观战略性教育研究是契合新时期国家教育的发展需要，其中实践教育目标的生态均衡是最重要的一环，中医学是一门临床应用学科，中医理论教育的目的是为临床实践提供着力点，而临床实践是理论知识与中医思维相结合的过程，由于教育目标生态失衡，导致中医内科学理论与实践教育目标产生分离。教学目标的不统一导致了教学客体出现极端表现，一部分人会觉得知识点重复，出现惰性，一部分人会觉得课程目标混乱，抓不住重点，出现厌倦情绪。理论目标与实践目标二元分化、相互脱离的教学行为，使中医内科学学生理论与实践相脱节成为必然。

1.2 中医内科学理论与实践教育关系生态失衡——教学关系单向，医患情感关系无法共情

师生之间、医患之间得情感关系直接影响教育效能，在“以学生为中心”的教学理念中，在理论教学和实践教学中，师生关系应该超越传统的“教与学”的主客体关系，走向一种“师生共同成长”的相互成就的主客体关系[5]。因此需要破除传统老师权威至高无上，学生敬畏有余的授课状态，将教学主客体之间打造成教学客体认真思考凝练出问题，教学主体深入思考，选取适当方式引导的动态思考模式。使主客体关系之间相互尊重、互相影响、动态推进。

中医学教育的特殊之处在于医学生应学会如何有效建立医患间的微妙关系，医学生如何会说中医话、如何会说临床话，让患者听后觉得言之有理、言之可信、言之必从。为了达到上述目的，在教学过程中始终贯穿“以学生为中心”的教学思想，在教育医学生与患者建立良好关系时，需要引导学生学会共情，进而主动营造和谐的医患关系系统生态。

1.3 中医内科学理论与实践教育环境生态单一——理论与实践课程所构建环境与真实诊室环境相脱节

中医内科学教育的环境生态是教育全程的主要场域，现实的中医内科学授课过程中理论教学与实训教学脱节，具体表现在知识讲授的无连续性、同一病种不同授课模式的间隔较大以及空间环境跨度及差异性大。目前，中医内科学实训教学方式中，无法真实还原诊室就诊环境，无法让学员真实感受医患相处的氛围，待学员独立完成操作后，更无法做到教学客体的自我反思、教师引导以及实际问题的解决。因此，要针对中医内科学课程存在的割裂和对立问题，通过多种学科的知识互动和综合能力培养，促进师生合作，实现以理论到实训教学的课程发展，从而促进课程整体的变革[6]。

1.4 中医内科学理论与实践教育信息生态薄弱——资源匮乏、创新动力不足

信息是中医学教育实践的媒介，线上与线下相结合的多元化教学模式是新时代课程生态系统的重要支柱，信息生态的丰富与否直接影响到中医内科学教学活动的开展及成效，对于改革现有基础医学教学模式，提高基础医学教学效果，加强医学创新创业人才培养都具有重要作用[7-8]。中医内科学教师均由临床一线教师担任，由于为兼职导师，在信息化应用方面尚有欠缺，加之大部分授课经验丰富的教师缺乏信息化手段应用经验及动力，使得中医内科教学资源匮乏，无法进行教学方法的传承。另外中医内科学教材缺乏信息化系统性、专业性的指导支持，使学生处于枯燥单一的中医理论当中，无法体会形象生动的中医动态变化，进而将所学知识融会贯通，最后导致学生只停留在浅表的中医知识的简单背诵，进而脱离临床的实际应用。

2 中医内科学理论与实践教育生态系统及其内涵

2.1 中医内科学理论与实践教育生态系统的建立

教育生态学的联系观、平衡观、动态观和整体观可以很好地阐释教育系统的内外部关系问题，应用于教育研究具有很强的适切性，是指教育主体、受教育体与教育环境系统之间，各子系统内部以及各种元素之间交叉相互协调、动态变化，但须保持必要的张力与平衡的稳定良性循环状态[9]。中医内科学理论与实践教学生态平衡的构建是指以生态平衡理论分析当前中医内科学教育过程中的显示问题，明确教育实践生态系统的基本要素，分析判断各要素之间与系统之间的联系，优化系统要素间的作用结构，促进多要素功能的整合，进而最终达到系统平衡。

中医内科学理论与实践教育生态系统的建立，全程贯穿“以学生为中心”的教育理念，纠正学生的被动学习为主动学习，这个模式要求教学活动以学生为中心而展开，鼓励学生参与到教学活动的各个环节，教师的作用从以往固定模式的“满堂灌”，发展为积极充分的调动学生学习积极性，引导学生参与课程的设计，在整个教学过程中，教学主体的主要任务不是单纯的“讲授”，而是完成课程设计，“引导”“促进”教学客体实现自我学习的潜能。

2.2 构建中医内科学理论与实践教育的生态系统

课程团队以“学生为中心”的教学理念贯穿始终，构建中医内科学理论与实践教育的生态系统，该课程的生态系统建立包括教学目标生态系统，关系生态系统、环境生态系统、信息生态系统。目标生态系统是中医内科学教学的行动纲领及指南。实践欲动，理论先行，知识的应用以知识点的掌握为基础，以相关方法为手段，进而实现教学目标。关系生态系统是包括教学主体与教学客体之间的关系及学生与模拟教学病人之间的关系，关系明确、和谐，教育信任、教学力量及功效才能影响深远。环境生态系统是中医内科学学生完成理论知识课程后的实践环境，其中包括理论层面的医患沟通环境和思政层面上的人文精神环境[10]。信息生态系统是中医内科学教育教学的支持体系，主要体现在信息获取、医案整理、资源利用等多个方面。四个元素相互影响，相互支持，勾勒出了中医内科学教育教学的生态图景，系统内各个元素间实现动态平衡是关键，各个子系统间要相互合作，协同发展，维持整个教育生态系统的平衡[11]。

3 中医内科学理论与实践教育生态平衡的构建

面对当前中医内科学理论与实践教学生态系统失衡，应以教育生态平衡理论为指导，全程运用“以学生为中心”的教学模式，运用系统平衡思维，优化、重建中医内科学理论与实践相结合且和谐的环境生态系统。

3.1 优化目标生态系统——以“守中医之正，创理论之新”为引导

中医内科学理论与实践教育应构建三种属性为一体的目标生态系统，这要求我们在理论层面上深刻认识理论教学及实践教学的价值取向及意义，更重要的是将中医药传统文化的精髓融入教学中去。充分利用现代化媒介，通过共享和开放，从实践中查找不足进而升华成自觉学习的动力，进而实现教学方法、学习方法的创新，进而让学生在生活中体悟到文化创新、方法创新的快乐。

3.2 构建“以学促进、以教促学”的共生型关系生态系统

生态平衡的师生关系建立在一种平等的学习心态之上，教师的学习成长与学生的学习成长呈正相关性，在不同个体中虽然“学”的概念及目的不尽相同，但两个教学个体所获得知识的内容是一致的。因此，在中医内科学教育过程中，师生之间构建一种良性关系生态系统，有利于促进中医内科学教学目标的实现及教学方法的创新。中医内科学课程讲授都是由临床一线的医生兼职担任，在关系生态系统建立的过程中，学生和老师都是学习的个体，因此教师围绕教学目的进行教学思维的建立及完善，既可以规范教师在临床诊疗过程中的行为，又可以为学生提前进入临床提供诊疗思路，在课程第三环节的情景模拟课堂，将模拟教育引入其中，通过学生扮演临床医生角色，再还原一些有教育意义、特殊甚至罕见的临床场景，帮助参与演练的学生以浸入式的方式在模拟的临床故事中身临其境地体验临床思维。决策、团队互通等临床实际工作的要素。同时创新性的引入复盘（debriefing，即反思讨论），在情景模拟训练后，在专业老师的指导下帮助学生认真反思其在模拟演练中的行为与后果，剖析导致这些行为与后果背后深层次的原因，纠正其错误的思维与心理框架，使学生先前的错误行为与态度自然更正，并把从模拟课程中的所学转化到实际工作中，以期在临床实践中更好地改进患者安全。这种反馈式的教学模式，可以让学生反思课堂教学内容，进一步升华与理解。在中医内科学教学过程中，通过引进模拟教学复盘模式，确定了整个诊疗活动的行为及思维规范，是传统课程与临床实际结合后凝练出的纲领，其作为教学主客体之间关系的交互点，在主客体共生关系的生态系统建立过程中处于极其重要的位置。

3.3 完善环境生态系统，保持连续性

中医内科学理论教学与实践教学应在一个教学节点中同时进行，保证学生在基础知识掌握及临床实际应用做到无缝对接。理论与实践教学的时间与空间连续性，可大大提高学生对所学知识的长久记忆。同时完善实践教学环境，尽量还原临床患者真实的就医场景，让学生能真正做到运用临床思维及基础知识完成实际诊疗。苏联教育家维果茨基认为在成人的指导与帮助下可能的问题解决水准，与在自主活动中可能的问题解决水准之间的落差，可以界定为最近发展区[12]。本教学团队根据上述理论，课程团队创新教学方法，教学团队由多位不同类型、不同年龄、不同学历的教师组成，递进式开展多种教学形式相结合，以老带青、以先带后的教学局面，进一步提升团队合作，提升教师魅力，进而提升教学效果。将教学目标设在学生的最近发展区中，引导学生跳出学习舒适区，增加学业难度，提高探究意识，激发学习志趣。在授课过程中打破原有传统固有课堂授课模式，在具体进行临床实践技能前，充分进行师生互动，将枯燥的理论知识，以临床实际病例导入，通过病案化六步讲解法，引导学生们如何运用四诊收集到的资料，通过分析综合，诊断为某种性质的证，从而确立治则治法，选方用药，把每一病症的枯燥讲解，变为学生看得见、摸得着的实践，增强了理论联系实际的能力，通过应用观察—分析—抽象—概括—演绎—形成方法，使学生提高主动分析思考的能力，真实还原临床体验感[12]。同时嵌入模拟教学的形式，将学生真正引入诊治患者的环境，从桌椅、布景到真实患者，而场景的搭建及真实患者的引入，都是前期教师团队为了完成目标生态系统而建立的，既然是环境生态系统，除了外在硬环境的构建还包括医患沟通，病情介绍，六步辨证法应用，应急处理能力等多方面软环境的设置。让学生完全独立的进场诊疗，真实场景下感受知识点运用及中医思维的魅力及作用。这一环节真正以学生为主导，独立完成疾病中医诊疗，教师全程观察，最后回归教学交流形式，教师根据学生的真实感受，点对点纠错，面对面讨论，让理论与实践反复交叉，逐渐融合。

4 多途径搭建网络平台，构建丰富的信息平台系统

“00”后已成为当今大学校园的主力军，“互联网+”的到来使得MOOC、微课、SPOC、移动教育平台等教育新模式成为热潮[13]。作为高校教师团队，应根据“00”后大学生成长特性，根据真实病例发生情境，编排录制疾病相关视频，作为理论授课教学案例导入，让学生真正产生代入感。录制临床诊治过程的视频，并配有讲解，充分利用当今“互联网+教育”模式自主开发平台，使学生利用平台接触更多实际病例，促进学生进行“自觉提升”。

授课前根据学生未来面临的临床实践及执业医师资格考试构建本次课程的目标系统，应用PBL教学法引导学生参与教学互动，在理论授课过程中，将学生以往对疾病的浅表认知及诊治方法抽提出来，进行认真剖析，将思维模式与知识点记忆相融合，全程营造“以学生为中心”的目标生态系统建立。第二步，延续上一节授课教师的授课内容，将中医内科学基础知识嵌套进临床诊疗的全过程中，结合导入病例总结出的临床诊疗“六步法”，理论构建教育主体及客体之间、学生与就诊患者之间的关系生态系统。理论构建关系生态系统后，最后进入临床实际的模拟教学，从理论关系系统向环境生态系统转化，让教育客体处于真实发生的现实环境中，将前两部分的知识内容运用到实际操作中。课程团队综合运用“递进式、三融通”的教学模式，实行教师、学生、模拟患者多元评价，解决学生中医内科学理论知识如何学，中医内科学知识如何用，中医内科学如何与中医学相关知识如何融通等问题，打造了“理、虚、实、考”四位一体的教学生态环境。

5 结语

自1975年学者方炳林出版专著《生态环境与教育》以来，教育生态学研究已走过了四十余年[14]。即便我国高校多学科在教育生态理论研究方面取得了一定的成果，但总体上仍处于起步阶段。吴鼎福等[15]提出教育生态学是把教育与生态环境联系起来并以其相互关系作为研究的对象；肖鸣政[16]从学生视角出发，认为教育生态学的研究对象是身心与环境之间的教育关系。李晓敏[17]对课程生态理论进一步完善，从生态主体、学校环境和社会环境三个方面提出详细的“去边缘化”策略；刘贵华等[18]对理论指导下的课程开展提出了路径，提出重视课堂生态意识，创建学校生态文化、扩大学生自主权、开展课堂教学反思等方法。

疫情产生的困难与危机终将过去，但带来的影响却是深远而持久的。每一个教育工作者，都应深入思考，系统改革，通过主动作为，转“危”为“机”。《中医内科学》是一门从基础到临床的重要桥梁课，中内教研团队将“以学生为中心”做为课程主旨，融合改进目标、关系、环境和信息四项新型实践教学生态系统，实现从理论、思维、再到真实模拟患者诊室完成临床应用，同时切入“递进式、三融通”的六步法教学模式，重点培养学生中医辨证论治思维能力，在积极申报国家级金课的同时，期待在教学实践中挖掘更深层次的教学生态均衡，探索中医学理论教育精品课程的新模式。