快速康复外科理念在老年肺癌患者围手术期护理中应用的研究进展

赵 欣，陈聪聪，张 晶

（北京大学第一医院胸外科，北京市，100034）

肺癌的起源大多数为支气管黏膜上皮，全球的癌症确诊人数中，肺癌所占比例最大，死亡人数最多。国家癌症中心收集的最数据显示，国内已经有大约48.66万人死于肺癌，发病率和死亡率较高［3-4］。肺癌发病的年龄大多是60～74岁［2］，因此，应该格外重视老年肺癌的治疗和护理。目前，肺癌最常见的治疗方法是外科手术［5］，而老年肺癌患者基础病多、免疫力低下，各种脏腑功能退化，其围手术期的护理非常重要。快速康复外科（ERAS）理念在护理实践中逐渐被应用，在促进术后恢复中发挥了很大作用［6-8］。本文通过查阅文献，总结肺癌患者快速康复的围术期护理研究现状，以期对老年肺癌患者围手术期护理提供帮助。

1 ERAS理念

1.1 ERAS理念

丹麦的外科医生kehlet最先提出ERAS理念，他总结出因为有以下几种情况手术后的患者不能快速出院：不合适的术前准备、不合适的控制手术应激能力以及术后疼痛等，并提出应用各种模式、各种途径、多种方法来减少手术后创伤及应激反应，采用合理的、经循证证据优化的措施，使患者从心理和生理上能够接受，降低患者术后并发症，同时缩短住院时间，降低再入院率和死亡率，使医疗费用更加合理［9-11］。目前，在全球范围，ERAS理念的应用已取得了良好效果［12］。顾华倩等［13］学者在围手术期对30例胸腔镜肺癌根治术患者实施以ERAS理念指导的护理干预，观察组术后出院时间、VAS评分、各种并发症发生率较对照组情况好。可见ERAS理念的应用有助于避免肺癌手术患者减少并发症，在促进术后康复方面有着重要作用。

2 ERAS理念在围手术期护理中的应用

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估：通过对老年患者多方位的检查、评估来发现患者所存在的问题。针对发现的问题给予相应的护理措施［14］，从而有效地降低手术风险，促进老年肺癌患者的术后并发症的减少与住院时间的减少。评估内容主要包括：①一般评估。入院护理评估表、跌倒/坠床评估表、生活自理能力（ADL）评估表、压疮评估表进行评估并记录。根据评估结果向患者讲解相关的健康宣教。②专科评估。对患者的疾病知晓度、呼吸功能、心功能、吸烟饮酒史、血栓风险、心理承受能力等方面进行评估。

2.1.2 术前呼吸功能准备：老年患者的调节和适应能力降低，为了确保术后快速康复，术前肺康复训练至关重要［12，15］。肺康复训练方法包括：①呼吸功能锻炼：结合呼吸操及各种呼吸系统训练器械。②自主深呼吸：加深与加慢腹式呼吸和缩唇呼气练习，这两种呼吸练习操作，不用受地理位置限制并且简单，随时可以操作，可以使呼吸肌和膈肌的肌力、耐力得到进一步的加强［16］。③有效咳嗽：进行深呼吸几次后，屏气，然后用力咳嗽，可以拉长尾音，使痰液慢慢移到咽喉上方，用力将痰咳出［17］。

2.1.3 术前肠道准备：常规手术前的肠道准备一般都需要口服泻药和灌肠等，但易加重老年患者的术前胃部不适、脱水以及电解质紊乱等，增加手术中及手术后各种风险，不利于患者的术后快速康复。刘小燕等［18］研究显示，术前不给予肠道准备，患者感染等并发症发生率并没有增加。所以肺癌患者术前并不需要进行机械性肠道准备是安全可行的［19］。

2.1.4 麻醉前饮食管理：常规术前禁食12 h、禁饮4 h，老年患者出现低血糖、脱水等的风险增高［20］。有学者研究发现，进行胸腔镜手术术前禁食6 h，禁饮2 h，在手术中没有发生麻醉误吸［21］。最新指南推荐在麻醉前对经口进食液体和固体食物限制不同的时间，从而使手术时胃容量减到最小，防止误吸［22］。所以患者可在术前6 h前进食易消化食物，术前2 h之前饮用清流质食物，术前2 h以内再禁食［23］。

2.1.5 术前心理护理和健康宣教：老年肺癌患者心理压力大，情绪低落，对预后缺乏信心，不利于疾病的预后和后续医疗工作的展开。研究［24］显示，给予患者心理护理和健康教育，能够减少患者不良情绪，减轻手术应激反应。护士可根据术前评估，采用简单、易接受的、积极的方式讲解肺癌疾病知识、为手术需要做的准备、术后可能出现的问题以及注意事项，并鼓励家属参与相关知识的研究，与患者分担压力。

2.2 术中管理

2.2.1 术中保温：由于术中普遍存在非控制体温降低的现象，可能增加并发症发生风险。术中要排除发生低体温的原因，加强保暖，预防低体温的发生［25］。手术过程中，可以根据患者不同的体质、手术方式，实施不同保温措施。保温措施［26］包括：①室温调节：术中保持适中室温在22～24°C；②保温垫的应用：在患者下方铺上恒温保温垫，增加温度，保存患者体内热量；③静脉输液或输血可以进行加温输注；④术中要减少患者暴露；⑤冲洗伤口时用恒温盐水。

2.2.2 液体管理：保持体液平衡，肺切除术中患者容易发生肺间质和肺泡水肿。常规的补液方案不能使老年患者机体达到理想的容量状态。夏燕等［27］研究发现，ERAS理念在维持患者机体正常需要的前提下，提倡严格控制补液的速度和量，可以减少肺间质水肿引起的肺部感染。

2.3 术后护理

2.3.1 术后疼痛管理：术后疼痛是常见并发症，若镇痛不足可能导致术后应激、无有效咳嗽咳痰、无早期活动、睡眠困难等，严重影响术后恢复质量，延长患者恢复时间。传统单一的镇痛药物容易出现恶心呕吐、血压下降、消化道出血、呼吸抑制以及尿潴留等不良反应。应用多模式镇痛（MMA）联合多种不同作用机制的镇痛药物与方法，叠加镇痛效果，有效地减少单种药物或方法引起的不良反应［28-29］。MMA是ERAS理念推荐的镇痛方法，护士应利用疼痛评分表动态评估患者疼痛程度，评价术后镇痛药物和方法的镇痛效果。建议医生修改或调整镇痛方案，以达到最佳的镇痛效果。

2.3.2 术后早期活动：术后24 h内在患者病情情况允许下可以活动。早期活动可促进肺复张、增加肺活量、减少肺部并发症，改善血液循环、防止血栓形成，促进肠道运动的恢复，减少便秘的产生［19］。

2.3.3 术后饮食管理：术后尽早进食，增加摄入能量和蛋白质，降低手术对于新陈代谢的影响，术后免疫功能及营养功能指标的恢复均有提高［30］。术后早期患者无恶心、呕吐等不适感，对于吞咽功能评估正常的患者，建议术后4 h即可以食用清流质饮食，可在术后第1天早上进食流食或者软食，如无不适感，午餐可改为普食。老年人胃肠情况特殊，应注意合理搭配膳食，改善患者营养状况。

3 小结

老年肺癌患者围手术期护理应用ERAS理念，通过术前对患者的身体及心理状况认真评估，做好术前准备及术后饮食管理，重视术后镇痛与早期活动等有效措施来促进患者的快速康复，可以显著改善老年肺癌患者的生存质量。但受传统围术期管理模式的影响，部分围手术期管理措施的更新仍具异议，在临床上未得到广泛推广、实施。老年肺癌患者围手术期康复计划还应因人而异、“量体裁衣”，切实做到精准护理。