陶夏平教授辨治胃食管反流病经验浅析*

黄 华 胡贺茹 刘 新 徐 娟 陶夏平

(1.宁夏医科大学附属银川中医医院脾胃病科，宁夏 银川 7500012.宁夏医科大学硕士研究生2019级，宁夏 银川750001；3.中国中医科学院广安门医院消化科，北京 100053)

中医认为，胃食管反流病属于“胃痛”“噎嗝”“反胃”等范畴，辨证分型较多，临床症状多样，可并发食管狭窄、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。初期可表现为寒热错杂，病情日久可导致出现正虚邪实，临床难以治愈[1]。

陶夏平教授，中国中医科学院广安门医院消化科主任医师，博士，博士生导师，对消化系统疾病的治疗具有独到的经验，临床效果较好。兹将其治疗胃食管反流病的经验浅述如下。

胃食管反流病可因外感时邪、饮食不节、情志内伤等多种因素，导致脾胃受损，纳运失宜，水谷停滞，酿生湿热,湿热蕴结，中焦受阻，脾失健运，胃失和降，湿浊上蕴发为本病。随病情发展，脾虚日久，气血生化乏源，虚实错杂，以虚为主。

1 病因病机

1.1 病位在脾胃 涉及肝脏 胃食管反流病的病位在食管，食管自咽至胃，属胃所主，《难经集注》称之为“胃之系”。《医贯》尝谓：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”[2]，称食管为咽系，具“柔空”之性，即生理上具有柔软、通畅的特性，其气机与胃相连，通过蠕动将食团送至胃中，其以通降为顺。胃主受纳腐熟水谷，若胃失和降，气机上逆则发泛酸、呃逆。脾与胃同居腹内，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故胃病多涉于脾。肝与脾五行相克，若肝气横逆，势必克犯脾胃，致脾之气机阻滞，胃失和降而为痛。又如刘完素在《素问玄机原病式·六气为病吐酸》中说：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。亦表明肝与胃食管反流病的发病相关。

1.2 病机为肝失疏泄 脾失运化 肝主疏泄，喜条达，调节周身气机，肝木疏土，助脾运化之功，若情志不遂，郁怒伤肝或肝气郁结，横逆犯胃导致疏泄功能失常，则气机郁滞，进而乘脾，脾气受阻，升降失调，而发泛恶、腹胀、纳呆等症；郁结日久化热，夹胆火上乘，亦至反酸嘈杂。正如《四明心传》云：“凡为吞酸属肝木，曲直作酸也”。

1.3 疾病过程病理产物与湿热 血瘀相关 反映湿热证的症状：包括胃食管反流病主症反酸、烧心、脘腹胀闷、口渴少饮、大便不爽、恶心欲吐、口浊、口干口苦、舌苔黄腻。脾胃湿热者多胃酸偏多，故胃酸偏多本身也提示湿热的存在。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，皆属于热”[3]。高鼓峰曰：“饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也”[4]。均说明了脾胃湿热与胃酸偏多、上泛至食管的关系。胃镜下见到食管黏膜充血、糜烂病变，都提示有湿热的存在，是具湿热之性的胃酸反复刺激食管黏膜造成的食管黏膜呈现充血、糜烂的湿热之象。胃为多气血之腑，胃痛初起，多在气分，迁沿日久，则深入血分，胃络易于受损，出现呕血、黑便。胃镜下见到食管黏膜充血或色白、红白相见、糜烂伴血痂病变，都提示有血瘀的存在。

1.4 寒热错杂是病变属性 在多种致病因素的共同作用下，湿热瘀之邪蕴于脾胃之内，气血相搏，气机阻滞，传导失司，病久损伤脾胃之气，出现脾胃阳虚、寒热错杂之证。陶夏平教授指出，湿热之邪蕴于中下二焦，阻碍阳气通达，则阳为湿伏，出现虚寒与湿热并见等寒热错杂的表现。随病情发展，脾虚日久，气血生化乏源，虚实错杂，以虚为主。

2 辨证论治及用药特色

2.1 法随机转 方随法出 在中医理论基础与临床实践中辨证始终起着举足轻重的作用，是疾病诊断与治疗的关键，决定着疾病的预后与转归。疾病的证候特点来源于临床实践和总结。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色脉，先别阴阳”[5]。陶教授在临床以脏腑阴阳虚实寒热为纲，抓住胃食管反流病机关键为脾胃升降失常，湿浊瘀阻之病机。法随机转，方随法出，以祛湿化瘀，疏肝运脾和胃为法，施方化裁，举一而万目张，应变无穷。

2.2 善调气机 胃食管反流病机关键为肝之枢机不畅、脾胃升降失常。归纳起来为气逆、气滞、气郁、气虚4个方面。古代医家关于调气法的运用，积累了丰富经验，作了许多精辟的论述。如《素问·至真要大论》说:“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡”[6]。张景岳指出:“夫所谓调者，调其不调之谓也”“如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也，实邪壅滞，泻即调也，虚羸困惫，补即调也”。陶夏平教授从气病的共性出发，运用调气法，从降逆、行滞、开郁、益气4个方面祛除外邪，疏肝理气，升清降浊，运脾和胃。和胃降逆，脾以升清为平，胃以降浊为和。胃气上逆则泛酸、干呕、嗳气、恶心、呕吐等证随即出现。但引起胃气上逆的原因是多方面的，故其治疗各不相同，应辨虚实寒热。如脾虚清气不升，胃中浊气上逆，益补气升清降逆，选益气聪明汤加减；实者胃中湿热搏结胃气上道，呕而胸痞，轻则藿朴夏苓汤主之，甚者半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加苦辛通降之枳实、生姜以促脾胃之升降。胃中虚冷，寒凝气滞，胃阳不升，浊阴上逆，《素问·举痛论》所说：“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也”，当温通降逆用理中汤加减。调肝降逆，寒热气逆各异，方药各别。陶夏平教授在临床中如见阴寒容于肝经，上犯阳明胃腑，挟督脉上冲巅顶，出现干呕、吐涎沫、头顶痛，治宜暖肝和胃，祛寒降逆之吴茱萸汤。若噫气呃逆反酸、呕恶不已，为肝气横逆动膈冲胃，于原方中加入理气降道之陈皮、半夏。

2.3 善用经方 陶夏平教授认为胃食管反流病早期属湿阻中焦，湿盛热微。湿滞阳明之表，阳气郁故身热。脾主四肢，湿困脾阳，故四肢倦怠；湿邪内郁，湿蔽清阳故苔白口腻。陶夏平教授以和解剂藿朴夏苓汤为主方加减，以达清热利湿、运脾和胃降逆之效。若湿热之邪流连于胆胃，肝、胆、胃郁热明显者，以清胆和胃之黄连温胆汤加减。若至脾胃俱伤之疾病后期，则以小建中汤合理中丸加减温其寒、补其虚。

藿朴夏苓汤出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁；藿香、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。陶夏平教授调用紫苏梗以泄肺气于上，助厚朴宽胸行气，宣通郁结之气，使肺气宣降，则水道自调。茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，湿有去路,奏开源节流之功。藿朴夏苓汤可分消上中下湿邪，湿去热无所依则湿自清，故可治疗湿热导致的上、中、下三焦之病，即“湿去热孤”。

黄连温胆汤出自《备急千金要方》，可祛燥化痰，清热除烦，症见患者脘胁部疼痛，胀气明显，泛酸口苦、心烦失眠者，舌苔(黄)白厚或黄腻、脉滑数。临证运用时以为舌脉辨证为要点。陶夏平教授认为病机与湿热之邪留注胆胃、胆胃疏泄失调，施以清胆和胃之法，投以黄连温胆汤加味。方中半夏降逆和胃，燥湿化痰；枳实行气消痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；陈皮理气燥湿化痰；茯苓健脾渗湿消痰；黄连清热燥湿，泻火解毒；其方拘其法而不泥其方，随症加减，方获良效。湿热伤阴，水湿内停者调用养阴利水药物泽泻、猪苓、生地黄、石斛的基础上予水蛭以增强破血逐瘀消肿的功效，制方精当，药专力宏。

小建中汤合理中丸，二者均出自《伤寒论》。若病久损伤脾胃之气，出现脾胃阳虚，患者常表现为腹急拘挛、疼痛、畏寒。小建中汤与理中丸同治中焦虚寒，都用到了辛甘化阳之法。小建中汤中桂枝甘温补中兼解外表，调和表里营卫，缓急止痛力强。其尚有酸甘化阴法，适用于中焦阳虚伴有阴虚者。如腹中痛，得温则减，乏力汗出，脉沉者属理中汤证。陶夏平教授认为虚者补之、寒者温之亦为通降之法，补虚即增强脾胃运化功能，从而起到降逆止酸之功。陶夏平教授师将小建中汤合用理中丸使用一表一里，一走一守，效力倍已。

2.4 随证加减 灵活机动 若证见泛酸、呃逆频频、牙龈红肿溃烂伴牙龈出血，口气热臭，舌红燥、苔黄腻、脉弦滑者为胃热伤阴，津亏热结，故清胃火、凉血热。常予以清胃散加减。若嗳气泛酸、胃脘胀痛，痛引两胁，伴口苦口干，烦躁易怒、舌淡红、苔薄白，脉弦者以疏肝理气、健脾和胃为法，调以柴胡疏肝散和五磨饮子加减。胃中多酸，停于中焦，潴留有余，排空缓慢者，返流刺激食管，均可加煅海螵蛸、浙贝母、白及以抑酸护膜，其中乌海螵蛸、浙贝母二药，即乌贝散。陶夏平教授认为海螵蛸味咸性温，浙贝母味苦性寒，二者成对配伍，温凉并存，且均可中和胃酸，对于寒热并见者均可使用。

2.5 注重调摄 胃食管反流病的发病和气机运行紊乱有关。如《黄帝内经》中就提出“百病生于气”。脾之升清，胃之降浊也与气机升降出入有关。《灵枢·四时气》所言：“邪在胆，逆在胃”[7]。

此病多由情志失调，肝气郁结，胆失疏泄，胆邪逆胃而至。陶夏平教授在应用理气药物的同时，嘱患者要保持心情愉快，配合适当的锻炼，使气机调达，与药物作用相得益彰。本病后期患者多脾胃虚弱，运化功能差，如进食生冷、辛辣刺激、油腻等食物后出现病情的反复，陶夏平教授建议其避免上述食物，以五谷蔬菜为主，不易肉鱼蛋奶，饮食定时定量，避免过饥过饱，同时注意休息、适当运动。

3 小结

胃食管反流病具有反复性、难愈性的特点，中医治疗该病具有显著优势，陶夏平教授在治疗该病过程中强调整体审查，明确辨别病位之所在，以调畅气机为总则，把握发病时期，注意清湿热，补脾胃，疏肝气相兼顾，根据伴随症状，灵活运用经典方，同时应注重情志对疾病的影响，身心并调，从而达到事半功倍的效果。