基于方证相应理念治疗失眠

王嘉乐，朱晓婷，黎明全

（长春中医药大学中西医结合学院,长春 130117）

失眠是指在环境适宜及时间充足条件下仍出现入睡困难、睡眠质量差、易醒等表现的一种临床常见疾病，虽不属危重疾病，但损伤患者日间功能，并可增加其他慢性病的发病几率[1]。调查显示，中国内地有近57%的成年人受失眠困扰[2]，失眠已经成为神经科门诊仅次于头痛的第二大类疾病。中医研究失眠的历史悠久，《黄帝内经》有“不瞑”“不得卧”记载，历代医家对失眠的辨证用药各有著述，对失眠的治疗有一套完整的体系。黎明全教授善用经方治疗各种类型失眠，疗效显著，笔者师从黎明全教授，跟师临证，受益匪浅，现将黎明全治疗失眠经验介绍如下。

1 诊疗思路

黎明全师从经方大家黄煌教授，临床治疗疾病以方证相应作为指导思想。方证是用方的证据，方证相应即是“有是证，用是方”。黄煌教授提出了方证相应即方人相应加方病相应的理论，创立了方-病-人诊疗模式，使方证相应思想在临床上更容易实现。“方人”指某经方所适用的人群，该类人群在体型外貌（皮肤、四肢、腹、舌、脉等）、精神状态、心理行为、病史及发病趋向等方面具有相对统一性，体质特性相对稳定，适合使用某一经方治疗，称为“某方人”。理论上讲，一张经方可对应一类人，这一类人的特点可通过此经方的原文、后世医家的医案及临床经验总结出来，如从大柴胡汤证所述“按之心下满痛、郁郁微烦、呕不止、舌黄未下”可推演出大柴胡汤人具备“上半身饱满充实拒按、性格严肃、易怒、易抑郁、易呕恶、舌苔厚口气重”的特点，在临床上遇见这种特点的人，考虑用大柴胡汤治疗，如此即是方人相应。“方病”指某经方所适用的疾病，病具备特有的症状、体征和行为异常，方有特定的治疗功效，将方的功效与病的表现相统一，即是方病相应，如大柴胡汤原文中可治心下满痛、呕不止等症，这些症在胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃食管反流病中常见，因此，可将大柴胡汤列入治疗这些病的选择。此外，方病相应也强调经验性，从长期临床经验中总结出的某方对某病有特效也属方病相应，如苇茎汤治肺痈，葛根汤可治突发性耳聋等。可见，方证相应中的证包含体质与疾病两方面内容，在临床上通过辨识患者体质特点与疾病，选择与之对应的方剂，使方-病-人三角契合，即可做到方证相应，而方证相应可最大限度激发人体自愈能力，保证用方有效安全。黎明全以方证相应作为指导思想，根据失眠人群的体质特点与表现选择与之相应的经方进行治疗，取得了良好的疗效，现介绍如下。

2 病案举例

2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤

丁某，女，66岁，2016年8月25日初诊。患者形体偏瘦，失眠多梦1年，入睡困难，每夜睡眠最多3个小时，闻声立醒，白天困乏，心情抑郁苦烦，健忘，伴口苦，胃胀，纳少，大便干难下。舌质红，苔厚黄腻，脉弦数。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，桂枝15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，党参15 g，炙甘草15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，酒大黄10 g，黄连10 g，干姜5 g，磁石20 g，酸枣仁20 g，白芍10 g，大枣20 g。5剂，水煎服。

2016年9月1日2诊，患者心情愉快，愁云消散，腹胀明显好转，每晚可睡4～5个小时，多梦，自觉情绪易激动。舌苔稍薄，脉弦。继服前方7剂。后电话随访自述睡眠时间、质量接近常人。

按语：柴胡加龙骨牡蛎汤属柴胡类方剂，具有柴胡类方人体貌特点：体格中等偏瘦，面色无光，暗黄或青白，从“胸满”可知其人胸胁部满闷疼痛或压痛，据“烦惊”可知其人精神不安，心烦，敏感多疑，或情绪低落，抑郁苦楚烦闷，伴睡眠障碍，观察发现长期受疾病困扰或精神刺激的中老年人中多见这种特征的方人。临床使用发现此方是治疗精神神经病的专方，对失眠、抑郁症、帕金森等病有良效。此患者以失眠为苦，形体偏瘦，心情抑郁苦烦，属柴胡体质，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的主治范畴和方人表现，故用治之，另有胃胀、便干难下、舌红、苔厚黄腻的表现，则加黄连清热，易生姜为干姜配黄连辛开苦降除胀，加白芍以共酒大黄通腹泻热助便，加酸枣仁养心安神助眠，用磁石代替原方铅丹以避毒害，方证相应，加减合理，遂取良效。

2.2 黄芪桂枝五物汤案

杨某，女，47岁。2018年6月2日初诊。患者面色黄，体形虚胖，腹大松软。失眠1月余，虽乏累但入睡困难，睡眠时间4～5个小时，多醒，白天乏力，影响工作，伴气短，多汗，恶风，纳多易饿，下肢易肿，二便尚可。舌质暗，有齿痕，苔白微厚，脉细无力。方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30 g，桂枝15 g，肉桂5 g，白芍15 g，赤芍15 g，生姜3片，大枣20 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，珍珠母30 g。5剂，水煎服。

2018年6月9日2诊，患者入睡较前容易，不如之前易醒，睡眠质量大有改观，乏力减轻，舌质微暗，苔较之前稍薄，脉细无力。前方黄芪加至40 g，10剂继服。后回访诸证悉除。

按语：黄芪桂枝五物汤属黄芪类方，方人表现符合黄芪体质表现：体质偏胖，面色黄暗无光，皮肤无弹性，肌肉松弛，腹大而松软，多食易饥，据《金匮要略》血痹篇中“疲劳汗出、卧不时动摇”可得其人尚具乏力多汗、睡眠不安的特点，临床观察到此方人四肢易麻木，下肢多有浮肿，舌胖大紫暗。此患中年女性，以失眠就诊，面黄，体虚胖，腹大松软，乏力多汗，下肢易肿，纳多易饿，舌暗，属黄芪体质，符合黄芪桂枝五物汤方人表现，用之方证相应，另外黎明全于此方常桂枝、肉桂，白芍、赤芍同用以温阳通脉，养阴活血，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母以重镇安神，亦属其用药特点。

2.3 温胆汤案

常某，女，46岁。2019年8月11日初诊。体型偏胖，失眠2年，不能受外界干扰，会被细微的声响惊醒，多梦，眩晕，心悸，腹胀呕恶，二便尚可，舌淡红，苔白腻，脉沉微弦。方用温胆汤加减：姜半夏12 g，陈皮10 g，枳实15 g，竹茹15 g，茯苓30 g，生姜3片，大枣20 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，珍珠母30 g。5剂，水煎服。

2019年8月18日2诊，患者睡眠质量提升，睡眠过程不易受外界干扰，其他症状亦有好转。舌淡红，苔微腻，脉微沉。前方5剂继服。回访睡眠大有好转，渐如常人。

按语：温胆汤出自《三因极一病证方论》，疗效确切，也被纳入经方范畴，原方主治“大病后虚烦不得眠”，方人特点符合半夏体质表现：体型偏胖，皮肤油腻有光泽，眼大有光，神色不定，易恶心呕吐，易眩晕，据温胆汤“触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑”原文可推演其人具易惊恐，恐高、焦虑，多恶梦，易睡眠障碍等特质。此患以失眠为著，兼体型偏胖，易惊、多梦、眩晕、心悸、呕恶，属半夏体质，符合温胆汤方人描述，用此方则方-病-人三维统一，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母增重镇安神之功，取得良效。

2.4 炙甘草汤案

梁某，男，59岁，2017年1月8日初诊。体型消瘦，肌肉单薄，肤白无光。3个月前因事外出客宿酒店，彻夜未眠，此后间断失眠3个月，近1个月入睡困难加重，每晚只能睡4个小时，闻声便醒，伴心悸，晨起后心脏早搏，双手凉，纳少，便干。舌瘦，舌质淡，苔薄，脉细。方用炙甘草汤加减：炙甘草30 g，桂枝15 g，肉桂10 g，生晒参10 g，麦冬30 g，生地黄10 g，阿胶5 g，炒枣仁20 g，干姜5 g，大枣20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。5剂，水煎服。

2017年1月15日2诊，自述睡眠大好，早搏、心悸消失。原方继服，此后以炙甘草汤加减治疗3个月，每晚可睡6～7个小时。

按语：炙甘草汤属桂枝类方，方人特点符合桂枝体质表现：体型瘦削，甚或羸瘦，皮肤白而无光泽，脐腹部有动悸感，据“心动悸，脉结代”可得出此方尚有易心悸，忐忑不安，易惊恐、失眠多梦、甚至心神错乱，脉律失常等方人表现，观察得知这类人还多表现贫血貌，多便秘。临床研究发现，此方可治顽固性失眠。此患以失眠为诉，体型消瘦，肤白无光，心悸，便干，属桂枝体质，符合炙甘草汤方人特质，增生龙骨、生牡蛎重镇安神，方证相应，故取速效。

2.5 麻黄附子细辛汤案

刘某，女，45岁。2021年4月7日初诊。体格胖壮。失眠3个月，入睡困难，易醒，白天极困倦，严重影响工作，伴手脚冰凉，怕冷，遇冷腹痛、腰痛。方用麻黄附子细辛汤加减：麻黄6 g，制附子15 g，细辛5 g，桂枝15 g，干姜5 g，炙甘草10 g。5剂，水煎服。

2021年4月15日2诊，自述睡眠大有好转，疲倦，怕冷等症状减轻。改用桂甘龙牡汤，缓温其阳，继服5剂。后随访诸症皆除。

按语：麻黄附子细辛汤是黎明全治疗虚寒性失眠的常用方剂，属麻黄类方，方人特点符合麻黄体质表现：体格壮实，肥胖或肌肉发达，面粗似肿，精神萎靡、无精打采，反应迟钝，无汗易感寒，临床中发现，麻黄附子细辛汤方人还具备恶寒，口水多，痰液清稀，小便清长，易头痛、牙痛、胸痛、腰痛，脉沉迟或沉紧等特点。此患体胖壮，精神不振，怕冷畏寒，遇冷腹痛腰痛，符合麻黄附子细辛汤方人特点，加桂枝温阳通脉，干姜温中散寒，炙甘草合方中诸药辛甘化阳，方证相应，效如桴鼓。取效后改用桂甘龙牡汤，以其平稳中正，缓缓图治。

3 讨论

方证相应是经方治疗疾病的主体思想，《伤寒论》载：“病皆与方相应者，乃服之”初谈此法，至后世柯琴《伤寒来苏集》云：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”，已言明方证相应的部分内涵，及至黄煌教授，用方证特点和人群特点相互对应，创造性的提出经方体质学说，补全了方证相应中“人”的部分，将《伤寒论》中“尊荣人、呕家、湿家”等体质相关思想以另一种方式呈现出来，使二者合一，搭建起了体质与疾病合而为证，方-病-人有机统一的思想构架。黎明全灵活应用方证相应思想治疗失眠，除了使用柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤这些常用治失眠方剂，还将黄芪桂枝五物汤、炙甘草汤、麻黄附子细辛汤纳入治失眠的一级梯队。

柴胡加龙骨牡蛎汤人本质上是一种容易产生抑郁心境的热性体质，阳郁生热，如《灵枢·大惑论》所说：“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，此方解郁清热，调畅气机，镇心安神，调和阴阳故能治疗失眠[3]，现代研究发现，此方可通过调升单胺类神经递质及神经营养因子-3发挥镇静催眠和抗抑郁作用[4]。黄芪桂枝五物汤人是一种气虚血瘀，循环不良的虚性体质，《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……故昼不精，夜不瞑”，气虚血少，运血无力，经脉瘀塞，阳不入阴则失眠，此方益气通脉，使气血通畅，营卫调和，昼夜运行通利，阳能入阴，自然能眠[5]，其治疗失眠的药理机制是通过改善神经功能，保护神经细胞以及中枢抑制作用实现的[6-7]。温胆汤人是一种易惊恐、敏感的痰热体质，《素问·逆调论篇》曰：“胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”，胆随胃降，胆胃不和，痰热内扰，发为失眠，此方化痰和胃，清热除烦，阳无热扰，经无痰阻则阳能与阴和，神定而眠[8]，目前研究发现，此方可通过放松中枢肌肉，调平中枢兴奋与抑制过程治疗失眠[9]。炙甘草汤人是一种心脏功能及心神易出现问题的虚劳性体质，心主神明，张景岳有言：“寐本乎神，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，调心神是治疗失眠的重要方法，炙甘草汤可奉心化赤，调心阴阳，引阳入阴，安定心神，故可治疗失眠[10]，方中某些成分可降低交感神经兴奋，调整植物神经紊乱，是治疗失眠的物质基础[11]。麻黄附子细辛汤人是一种虚寒性体质，卫阳虚衰，无力入阴，外寒阻脉，阴阳之气不能接应，故而不眠，麻黄附子细辛汤可鼓动肾阳充养卫阳，解内外之寒，卫气充，经脉畅，则能夜循阴经而寐[12]，药理研究显示，麻黄具有兴奋中枢神经的作用[13]，附子可强心抑睡[14]，细辛有中枢抑制的作用[15]，三药合用调节昼夜节律，治疗失眠。

综上所述，黎明全教授善用方证相应思维辨治失眠，力求方-病-人三维契合统一，选方精确，有的放矢，因此，取得了良好的临床效果，为治疗失眠提供新经验。