基于寒地病因特点探讨儿童哮喘缓解期的中医诊治

李勇军，梁 嫄，刘璐佳，郭 峥，司秀影，潘光霞，王有鹏*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

支气管哮喘为临床常见的呼吸系统疾病，具有反复发作和季节相关的特点，治疗周期常达2～3年之久[1]。缓解期支气管哮喘与急性发作期不同，其严重程度较低，但持续时间却远超发作期，若不加以治疗也可加重哮喘的发作[2]。近30年来，儿童支气管哮喘发病率明显上升[3]，并有起病年龄逐渐变小的趋势[4]，儿童哮喘治疗费用高达2.74%，占用了巨大医疗资源。由于医疗水平的提高，哮喘发作期控制良好，缓解期支气管哮喘已成为儿科重点慢性疾病[5]。随着对哮喘宿根与体质研究的深入，地域气候因素对哮喘缓解期的影响也备受关注。南北迥然各异的气候条件形成了独具特色的病因特点，不同病因所致的儿童哮喘表现与诊疗也差异颇大。因此，我们从寒地病因特点为出发点，对儿童哮喘缓解期的诊疗进行了简单剖析，期冀能够为寒地儿童哮喘缓解期的辨析提供方法，为寒地儿科诊疗减轻负担，现述于下。

1 寒地的概念

中国纬度南北跨越近50度，太阳辐射差异巨大，加之近海与内陆降水量的差异，形成了我国南北地区气候的天壤之别。东北地区地处42°N～53°N之间，属亚寒带及温带，气候主要受极地寒风气团与西伯利亚寒流的影响，气候寒冷，冰冻时期漫长。《说文解字》中注言：“寒，冻也。”寒地即指阴湿而且寒冷的地区。长期以来，学术界将纬度高、冬季长、气温低的北疆与东北辽宁、吉林、黑龙江及部分内蒙古地区统称为寒地[6]。

2 寒地病因特点

2.1 风邪肆虐

寒地儿童风邪致病多见。《黑龙江地方志》中描述黑龙江气候“朔风狂吹，雪花如掌”，可见大风气候在东北地区较为多见。大风的产生与寒地气候密切相关。寒地春秋季节受温带季风气候影响。“三山夹一原”的地形使太平洋副热带高气压在夏季直入东北平原，冬季受西伯利亚气团影响，一年多风，且风力较大。《素问·阴阳应象大论》言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，《素问·六节藏象论》载：“天食人以五气”，天生五气，五气由鼻而入，润养五脏，则五色修明，五脏融睦。然而寒地风气过妄，极则必反，反成风淫，风淫伤人则为风邪。因此，在寒地风淫旺于四时，风邪常年肆虐为患。

2.2 寒邪猖獗

在寒地，秋冬季节寒邪猖獗缭乱，肆虐伤人。清·吴振臣在《宁古塔记略》中记载：“七月中有白鹅飞下，不数日即有浓霜，八月中即下大雪，九月中河尽冻，十月地裂盈尺，雪才到地，即成坚冰，虽向日照灼不消。”东北地区的高纬度与特殊地理位置决定了其寒冷的气候。北半球高纬度的蒙古、俄罗斯、新英格兰岛及加拿大等北美国家均气候寒冷，但与我国东北地区却又不尽相同。我国东北地区北邻东、西伯利亚，西接蒙古高原，而近年来西部的大兴安岭森林植被群砍伐严重，难以抵御寒流入侵，故西伯利亚寒流常以高屋建瓴之势直侵东北平原，致使气温骤降。本区冬季气温较同纬度大陆低10℃以上，最低气温常达零下30℃～40℃，秋冬平均气温不超过5℃，天气以极度严寒、冰雪、冷风为主。《素问·阴阳应象大论》云，“北方生寒”，寒地儿童久居寒风凛冽环境中易于感寒而病。因此，寒地儿童感寒邪而发病者居多。

另外，寒冷饮食亦是寒地寒邪重要组成部分。寒地常冰雪冻彻大地，无霜期短暂，新鲜蔬菜供应难度大，为应对漫长的寒冷冬季人们对食物的需求，同时利用大自然赐予的食物保存条件，寒冷地区人们多食用冷冻食品，冬季亦然。然而在温暖的室内环境下食用冻食亦为“非其时而有其气”，故食用寒凉食物亦可产生寒邪而中人胃腑，伤人阳气。

2.3 燥热丛生

燥热为寒地冬季反气候特征。《说文解字》云：“燥，干也”[7]，凡津液不润者便为燥。寒地虽冬季降雪量大，蒸发量少，但冻土期长达半年，潮湿的降雪以冰冻的形式沉积，空气潮湿度低。另外，寒地每年供暖长达五个月，改革后的新式地暖供暖系统供暖面积大，温度高，对室内空气水分蒸发巨大，空气干燥。《素问·阴阳应象大论篇》云：“西方生燥，燥生金”，燥作为六气之一，为秋金当令之气，应见于秋季，但基于以上两条因素，燥热之气在寒地冬季亦为常见。然而非其时而有其气，则为虚邪贼风，伤人最速，燥热邪气成为寒地冬季迥异的病因特点。

3 寒地儿童哮喘缓解期的中医诊治

目前哮喘缓解期的治疗多立足于脏腑亏虚病机，在治疗中根据不同证型分别治以补肺健脾之人参五味子汤、温补脾肾之金匮肾气丸、滋肾益肺之麦味地黄丸。然而《病因脉治·哮病》曰：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠穴，潜伏于内”，哮病缓解期咳喘虽已平息，但易遇诱因或感邪引触复发，其根本原因在于宿痰沉伏之宿根[8]。寒地冬季漫长，农作物缺乏，寒地人们多食肉类与腌制食品，钱乙指出：“小儿脾常不足”，消化能力低下，寒地儿童长时间受东北饮食结构影响，易于饮食积滞，蕴郁不消，化湿生痰，痰湿在外邪作用下伏留肺络。哮喘伏痰易成而难祛，哮喘缓解期的治疗应最为注重伏痰。

王有鹏临床倡导分消走泄法，以其代表方剂温胆汤加减化裁，治疗哮喘缓解期之伏痰。分消，指疏利三焦，开通结气；走泄，指应用走而不守的药物，通其束，动其痰，使痰无所伏，道无所闭。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“病痰饮者，当以温药和之”，故方中用半夏辛温，以温化伏痰；竹茹可疗顽痰，与半夏相伍，可开结聚之痰；陈皮梳理中上二焦气机，肺气通方能祛伏痰；肺与大肠相表里，腑气不通，则肺气不降，郁闭不通，故方中用枳实通腑下气，腑气得通，则肺气得降，郁闭得化；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；生姜、大枣调和脾胃，制约半夏毒性；甘草调和诸药。诸药配伍，以宣通上中二焦气闭，温化伏痰为主，通过调理气机，予伏痰以出路，使宿根得除。本病缓解期治疗除以温胆汤为基础方分消痰浊，祛痰除根外，尚需根据寒地“风”“寒”“燥”邪突出的特点，临证加减用药，从多角度根治哮喘之本。

3.1 搜风剔络，柔肝息风

寒地风邪肆虐，风性疏散，易耗正气。肺主一身之气，外合皮毛，宣卫气于肌表，风袭卫表，疏泄津气，耗损肺气，则致肺络空虚，风邪乘虚伏于肺络，与伏痰胶结。《黄帝内经·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。哮喘病位虽主要在肺，却与肝、脾、肾密切相关。脾为气血生化之源，肺气耗损，子病及母，可见脾气虚弱，故寒地儿童哮喘缓解期多见风痰伏络，肺脾气虚之证。临床常见反复感冒，稍有表证便诱发哮喘发作，对多种物质过敏，常喷嚏，眼痒畏风，喜流泪，肺部听诊可有微弱的喘鸣音或哮鸣音，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。治疗宜搜风剔络，柔肝息风。若风痰胶结，导致患儿哮喘屡发，发则哮鸣如拽据，治疗时应加用僵蚕、地龙、威灵仙等入络搜风之品。王有鹏认为，肝主风，伏风虽在肺，亦应从肝论，而酸先入肝，伏风的治疗应配伍白芍、五味子之酸，以柔肝息风。哮喘患儿多为特禀过敏体质，若风伤肌表而见咽干鼻痒、喷嚏频作或皮肤瘙痒、皮疹隐隐者，则加浮萍、蝉蜕解表祛风、截敏止痒。

3.2 温阳通络，化痰行瘀

寒地外寒与食寒多致寒哮发作，寒邪收引凝滞，寒邪伤肺，肺窍收缩，痰浊凝滞肺窍，难以排出，而成伏痰。肺朝百脉，寒邪伤肺，脉络拘急，气血凝滞而为瘀，痰瘀互结，形成暗瘀宿痰[9]。小儿生理上“肺脾肾”三脏不足，患病易寒易虚，肺与脾肾通过经络相连，寒哮日久，肺寒循经络伤及脾肾，则形成暗瘀伏痰，脾肾阳虚之证。治疗应以温阳化痰，活血行瘀为主。《黄帝内经》言：“春夏养阳，秋冬养阴”，若寒痰深伏肺络，喘息每于秋冬季节便屡次发作且日久不愈者，可于夏季借助天气之阳热，加用白芥子、细辛通络利气，温化寒痰。若颜面口唇略发绀，手足青紫发凉，则应加用活血化瘀之品，轻者如郁金、虎杖等，病重瘀久者可加丹参、桃仁、红花等。《难经二十二难》言“血得温则行”，根除暗瘀宿痰还应温阳益气，气温则瘀消，瘀消痰自化。而五脏皆可阳虚[10]，温阳尚需辨清肺脾肾三脏阳虚的偏重。偏于肺阳虚者，肺失宣降，津液不布，表现以咳吐大量清稀痰涎为主，治疗应主以温化寒饮，可加用苓桂术甘汤；偏于脾胃阳虚者，脾失运化，大便溏薄，胃失腐熟，食滞纳差，脾胃气机升降失司，脘腹胀满，治以温补脾土之甘草干姜汤；偏于肾阳不足者，肾不纳气，喘促咳嗽，呼多吸少，肾阳失于蒸腾温煦，面色苍白，形寒肢冷，可加用肉苁蓉、巴戟天、甚或参附汤大补元阳，回阳益气。

3.3 凉燥开郁，润肺复络

燥热邪气为寒地秋冬特殊邪气，燥为金气主令，而肺亦属燥金，燥热病邪由口鼻而入，必先犯于肺。燥热燔肺，碍肺之宣降，燥热留肺，郁而化火，郁火炼肺之津液而为痰核，灼肺之脉络而损络，痰核与郁火结聚，随络损伏藏，成为宿根。《素问·玄机原病式》云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，燥热犯肺易伤津液与阴液而致肺阴亏虚。俞根初《通俗伤寒论》中言“燥邪先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，燥热哮日久不愈必伤肾阴，终成火郁络损，肺肾阴虚之证。表现为喘促乏力，呼多吸少，干咳频作，偶有痰核咳出，舌红少苔，脉细数，指纹淡红。治宜凉燥开结，润肺复络。芳香行气之品方可开郁结，但行气必耗气伤阴，阴伤反而加重燥热，行气开结与凉燥润肺之间的矛盾使得本证在临床中治疗尤为困难。临床中常用桑叶、杏仁清肺凉燥，连翘、桔梗、淡豆豉辛开郁结，浙贝母、玄参、皂角刺咸以软坚，助温胆汤消伏痰。小儿脾常不足，用药稍呆则滞，滋肾润肺需用川贝母、枇杷叶等清凉濡润之品，而不可使用熟地黄、阿胶等过于滋腻之物。若痰中带有血丝者，为燥热伤及肺络，加百合、橘络等润肺复络。若盗汗明显者，加知母、黄柏养阴清热。若干咳频繁，夜间较重者，加重麦冬、五味子用量，增强润肺敛阴止咳之功。

4 结语

寒地独特的气候、饮食、起居习惯形成了“风”“寒”“燥”邪气旺盛的特点。在哮喘发作期，“风”“寒”“燥”三种邪气便影响哮喘伏风、暗瘀、伏痰的形成。《吴越春秋·阖闾内传》云：“夫筑城廓，立仓库，因地制宜。”哮喘的治疗亦应因地制宜。寒地儿童哮喘缓解期伏痰易成，治疗应注重祛伏痰，以分消走泄法之温胆汤宣闭化痰，同时结合伏风、暗瘀、郁火之特点，分别治以搜风剔络、柔肝息风，温阳通络、化痰行瘀，凉燥开郁，润肺复络。结合寒地病因特点，辨析病机之演变，立治疗之法则，临证加减，方可收效卓著。

寒地儿科作为我国儿科学术流派的重要分支，自清代至今，相继出现了众多杰出的儿科医家[11]。邹德琛推崇经方，博采众长；衣震寰分位攻下，立起沉疴。胡景瑞倡寒地小儿湿热患病，一代代寒地儿医筚路蓝缕，总结寒地特点，诊疗寒地疾病，形成了寒地儿科医学流派。然而战火纷争等种种原因，各位医家诊治病案佚失严重，学术思想传承出现断层。王有鹏秉承经典，融汇新知，再提“寒地儿科”，带领学术团队对寒地儿科学术流派进行挖掘与研究，通过分析寒地儿科病因特点，总结病机演变，分析寒地儿童证型分布，探讨诊疗用药，旨在为寒地儿科乃至全国中医儿科的发展提供思路。