内镜下治疗腕管综合征的进展

刘胜元

（广西柳钢医疗有限公司医院，广西 柳州，545002）

腕管综合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)是嵌压性神经病中最常见的一种。主要表现为正中神经(MN)在腕管内受挤压而造成大鱼肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性大鱼肌萎缩[1]。自JamesDaget 在1854 年首先认识到腕管综合征是由正中神经受压引起以来，早起都是采用保守治疗[2-3]。直到 1942 年 Learmonth 才进行了首例屈肌支持带(Flexorretinaculum,FR TCL 的同名词)分离和正中神经减压术，到目前仍然沿用这种方法，认为这是最有效的治疗方法[4-5]。该手术的缺点如手术后手部功能恢复期较长,手的握力和捏力明显下降,切口持续性疼痛,活动时疼痛加重,Eversmsn 称其为手墩柱部疼痛(pillarpain),弓弦状屈肌腱,神经与皮肤和肌腱粘连,外形不够美观等等,这些并发症可达6%～18%,并且有三分之一的病人症状持续2 年以上[6-7]；1987 年奥津一郎报道了第一例内镜治疗腕管综合征，该项技术由于减少了对皮肤、掌腱膜、手内肌、皮神经和血管损伤，从而减少和避免了开放手术存在的问题，术后疼痛轻，住院时间短，功能恢复快，因此随后在各国陆续开展[8]。手术治疗CTS 需要不断的研究及改进，使之日臻成熟完善,既要彻底松解神经卡压，又要提高手术的安全以减少神经及其他组织的损伤。现分述如下：

1 腕管切开松解减压手术

腕管切开松解减压手术的术式繁多,分述如下：经典的掌腕前臂部切开松解减压术是腕管切开松解减压术的经典术式,有着久远的应用史。其切口较长,自手掌经腕至前臂远端,但走形不统一,多数为S 形切口[9]。常见的有以下几种：①在手掌中部沿鱼际纹向近侧做弧形切口,至腕横纹向尺侧偏斜,止于前臂远端,然后切开皮下组织、掌腱膜,于正中神经尺侧切开前臂筋膜和腕横韧带;②在手掌中部沿鱼际纹向近侧做弧形切口,至腕横纹改成Z 形到前臂[10-11];③沿小鱼际桡侧缘向近侧做弧形切口,S 形跨越腕部至前臂;④手掌纵行切口,至腕横纹变成弧形到前臂;⑤以腕横纹为中心,于手掌、腕及前臂远端做S 形切口[12]。

1977 年Ariyan[13]于最先报告手掌近、中部切开松解减压术,目的是想避免经典术式切口瘢痕过于醒目的缺陷,臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉,于鱼际纹尺侧2mm,由Kaplan 基线(Kaplan,scardinalline：是一条由虎口至钩骨钩、且与鱼际肌远侧缘平行的人工划线,为腕管远端出口的标志线)远侧向近侧做纵行切口,长3～4mm,直至远侧腕横纹,位于掌长肌腱尺侧但不跨越腕横纹，切开掌腱膜,牵开切口,于其远端找到掌浅弓,然后沿环指指屈肌腱伸入剪刀,先剪开屈肌支持带远侧部,接着是近侧部,并切除一段腕横韧带。术中要注意不要损伤正中神经及返支,同时要充分减压。术后腕关节制动,手指早期活动。复发率低,其复发的原因是可能是正中神经受到了周围瘢痕的卡压。术野大,既可行正中神经松解,也可松解腕尺管,切口瘢痕亦小,手术平均耗时21min,手术效果好。

1992 年Strickland 于手掌中部至前臂远端皮下、腕管内注入局部麻醉剂后,利用特制的腕管刀(体积较pain[14]刀大,但形状相近,刀头形似音叉,由上下两块近端相互连接的金属板组成,上板短窄,下板长宽,刀片位于连接部的前部),在Kaplan 基线与环指桡侧缘延长线汇合处,即腕管远侧,做2～2.5cm(后改为1.0～1.5cm)长的纵行切口,切开掌腱膜,用Miltex 牵开器撑开切口,保护好掌浅动脉弓及肌腱,用直角板式拉勾上提切口近端皮肤,显露并游离屈肌支持带远侧1/3,然后用手术刀切开韧带远侧缘,长0.5cm,偏于尺侧,显露正中神经及肌腱;用钝性板式引导器在屈肌支持带和神经、肌腱之间进行分离,手掌剥离器于韧带浅层分离,在确定韧带浅、深面均已充分游离之后,轻度背伸腕关节,经切口插入腕管刀到腕横韧带远侧缘因切开而形成的豁口,上、下板分别位于腕横韧带的浅、深面,腕横韧带位于腕管刀上、下板之间,然后推向近侧,直至将腕横韧带及前臂远端筋膜切开为止:摩擦阻力骤减,切割声消失。缝合切口,包扎敷料,术后无需固定,关节早期开始活动。手术耗时约10min。此术对手掌近侧皮肤、皮下及掌腱膜损伤小,且能保留大、小鱼际肌之间的筋膜汇合,术后疼痛等并发症少,而且复原快。

2 内镜下松解减压术的术式

采用单切口技术：主要是以Agee 和Okutsu 为代表的学者采用腕部单切口技术和以Mirza 为代表的掌部单切口韧带松解技术。通常在掌长肌和尺侧腕屈肌之间的腕横纹处切开1～2cm,分离腕横韧带近侧缘和尺侧滑囊,钝性剥离器自腕横韧带近侧缘置入腕管尺侧,向远端剥离至腕横韧带远侧缘。正确的手术通道应在腕横韧带下、指屈肌腱上、环指两侧纵轴线之间(第4 掌骨上),尺侧不超过钩骨钩。偏向尺侧可能进入尺管损伤尺神经动脉,偏向桡侧可能损伤指总神经或鱼际肌运动神经支;太浅可能将器械插入腕横韧带中致腕管松解不完全,太深可能将器械置入屈指肌腱下致肌腱损伤;远端不能进入手掌太远,超过腕横韧带远侧缘5～10mm 可能损伤掌浅弓。内镜置入,分辨腕横韧带远、近侧缘后,用切割刀自韧带远端向近端切割。如果腕管松解完全,镜下即可见脂肪球和手内肌运动,插入剥离器能感觉到腕管容积增加,将剥离器自韧带远端拉向近端可以经皮触及;如果腕管松解不完全,可见腕横韧带呈“v”形槽状缺损,应再次切割直至完全松解。经同一切口略剪开前臂筋膜松解正中神经。Agee与3M 公司合作,制作的器械外形象手枪,把手可连接内镜摄像系统和吸管,内镜置入器械中,通过一个开放窗口可看见腕横韧带下表面,切割刀头在此窗口附近。确定腕横韧带远侧缘后,扣压把手上的扳机可升起切割刀头,从腕横韧带远侧缘向近端拉动切割刀进行松解。Okutsu 通过远侧腕横纹切口,将专用透明塑料管自腕横韧带近侧插入腕管。内镜插入塑料管观察正中神经、指屈肌腱、腕横韧带、掌浅弓及腕管内神经血管解剖变异情况。钩刀通过塑料管外尺侧伸到腕横韧带远侧缘,内镜监视下回拉钩刀切开尺侧腕横韧带[15]。Linvatec 通过远侧腕横纹切口,用肌腱剥离器和扩张器扩大腕管手术通道至7cm,插入有槽套管,开槽朝向掌侧,内镜置入套管确认腕横韧带,推切刀插入套管,从近端向远端推切腕横韧带。Acufex 与Linvatec 相似,不同的是,有槽套管与把手连接呈“L”形,在内镜监视下用钩刀从远端向近端拖切腕横韧带。Mirza 等沿外展位拇指的远侧缘向手掌划一横线与起自第3 指蹼平行于前臂纵轴的直线相交,于交点近端1cm 纵形切开1.5cm,分离腕横韧带远侧缘、正中神经和掌浅弓,专用套管自腕横韧带远侧缘向近侧插入,套管中置入内镜和推切刀,从近端端向远端推切腕横韧带，该手术方式更为直观、安全。

3 总结

腕管切开松解减压术和窥镜松解减压术，目前已取得较好效果。引进腕管压力监测及窥镜松解减压手术之优点,既可微创镜下明视切开,同时可探查腕管内压力改变,及时发现未切断残留纤维组织，有助于及时调整手术方式。腕管测压目前多采用麻醉监测仪及压力传感器,操作简便，为微创医学的发展增添新的方法具有较好的研究和应用前景。