阴道分娩后胎盘植入治疗的研究进展

蓝愈程

（上林县妇幼保健院，广西 南宁，530500）

胎盘植入（placenta accreta）表现为胎盘与肌层间蜕膜发育不良或缺乏，妊娠期胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，导致无法剥离的胎盘组织留在宫腔内，发生致命性的大出血，严重危及产妇的生命[1]。针对胎盘植入，妊娠期主要以高危因素、彩色多普勒超声联合磁共振检查作为胎盘植入的临床诊断依据，而最终确诊还需结合手术中或分娩时所见胎盘情况或分娩后的典型的临床表现与体征及病理检查来诊断。阴道分娩过程中的胎盘植入，以从胎儿娩出到胎盘娩出过程来判断，如超过30min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道流血，或胎儿娩出后行人工剥离胎盘很困难，仅徒手剥离部分胎盘或无法剥离作为诊断依据[2]。近年来由于流产及剖宫产率明显上升导致胎盘植入的发病率呈上升趋势，临床工作人员都在竭尽所能探索其最优治疗方式。从国内外研究情况来看，患者要求保留子宫的愿望越来越高，决定行子宫切除术需慎重选择，保守性治疗引起了临床工作者重视[3]。但由于胎盘植入导致难以控制产后出血及感染，临床上，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。现就近年来胎盘植入治疗在临床上进展作一综述。

1 米非司酮治疗和甲氨蝶呤治疗的研究

米非司酮为人工合成19－去甲基睾酮的衍生物，是孕激素拮抗剂，米非司酮影响蜕膜、绒毛组织中整合蛋白β3 及ICAM 1的表达，抑制细胞运动、新生血管形成、增殖活性。米非司酮属于甾体类孕激素受体拮抗剂，亲和力为黄体酮的5 倍左右，是较为有效的抗孕药物，通过与胎盘中孕酮受体和糖皮质激素受体结合，使体内孕激素不能发挥作用，引起蜕膜组织缺血、变性而脱落[4]。同时，米非司酮和孕酮受体选择性地结合，具有较高的亲和力，能减少下丘脑分泌促性腺激素释放激素的量，从而可减少黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，促进子宫内膜萎缩。在阻断孕激素受体的同时，和糖皮质激素受体进行有效亲和，米非司酮还能增强妊娠子宫对前列腺素的敏感性，促进子宫收缩及促进宫内残留物脱落，从而加速胎盘组织的坏死及脱落速度。甲氨蝶呤具有良好的抗肿瘤活性，为叶酸拮抗剂，竞争性抑制二氢叶酸还原酶，直接影响DNA 结构与功能，从而抑制肿瘤细胞的增殖和复制。甲氨蝶呤可用于生命体征稳定、阴道流血少及无该药物禁忌的胎盘植入患者，且米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入能够起到互相协调作用，效果更佳。但甲氨蝶呤与正常组织细胞可发生作用，应避免长期大剂量使用，且需严密观察是否出现不良反应。巫燕珊，赖文妹，赖鸿端[5]研究中受试对象为接诊92 例胎盘植入患者，根据治疗方案不同划分为对照组46 例（甲氨蝶呤治疗）和研究组46 例（行米非司酮联合甲氨蝶呤治疗），最终得出，针对胎盘植入，联合治疗方案效果较好，迅速止血，改善β－人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，十分安全。

2 高强度聚焦超声治疗的研究

高强度聚焦超声（high-intensity focused ultra-sound，HIFU）是将集束后的超声波自体外聚焦于体内靶向病灶内，HIFU焦域区的温度在70～100℃，从而导致蛋白变性及组织细胞凝固性坏死，引起肿瘤细胞不可逆死亡。国外研究显示，HIFU 不会损害肿瘤周边正常组织。胎盘植入也是高强度聚焦超声（HIFU）的治疗范畴，超声波穿过软组织而聚焦到体内的病变组织（靶点），通过其热效应使绒毛组织发生凝固性坏死，与子宫肌层分离通过其空化效应对胎盘组织细胞的结构和功能产生破坏作用，细胞的生长增殖具有显著的抑制作用；使血管内皮细胞单层结构破坏，使胎盘组织失去血供，逐渐变性脱落。HIFU最大的优势在于不影响内分泌功能，可以更好地保护子宫生育环境。故对于阴道分娩后生命体征平稳，发生产后出血，对要求保留生育功能的穿透性胎盘植入的患者，HIFU 是一种非侵入性消融治疗的安全有效的方法，但需充分考虑胎盘植入子宫肌层深度以及是否侵入子宫毗邻器官，当残留胎盘面积过大（超过宫腔面积的1/2）时，HIFU 辐照时间长，深部组织超声能量会衰减，需要提高辐照能量，残余热量对皮肤深层组织造成伤害会增加，且需具有较丰富的临床和技术工作经验的医师及技术人员进行治疗，理想的HIFU 治疗剂量既能使组织细胞发生凝固性坏死或发生功能改变，又不会影响到非治疗区组织[6]。林思瑶[7]研究中受试对象选取医院接诊91 例胎盘植入患者，通过随机方式分以上患者为对照组40 例（服用米非司酮药物进行治疗）和HIFU 组51 例（通过HIFU 消融进行治疗），分析两组不同治疗方式应用效果发现，HIFU 组比对照组明显减少了术中术后出血、发热及宫腔残留例数，缩短了住院时间，使β－人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）处于较低水平（P＜0.05）。

3 子宫动脉化疗栓塞治疗的研究

子宫动脉化疗栓塞（uterine artery chemoemboliza-tio-n，UACE）是一种新的治疗技术。UACE 可使局部血液内的甲氨蝶呤浓度增高，提高疗效，而且还可减少化疗药物对全身的毒副反应，作用于增殖中的细胞，阻止细胞分裂增殖，使胎盘组织绒毛滋养细胞变性、坏死脱落。同时，在实施双侧子宫动脉栓塞治疗时，栓塞成功后阴道出血减少，也阻断了大部分的胎盘组织供血，进一步使剩余胎盘组织失去了血供，逐渐变性、萎缩，甚至坏死脱落[8]。故不规则阴道少量出血，均为清宫术前行UACE 术，尤其是对要求保留生育功能的胎盘植入的患者较为适用。但UACE 对卵巢功能的潜在损害和对远期生育能力的影响有待进一步研究。杨春[9]研究中选取的对象为接诊7 例阴道分娩后胎盘植入患者，全部患者行子宫动脉栓塞术治疗，结果全部患者顺利保留子宫，B 超检查宫腔正常，后经检查恢复正常月经，可见该术式是治疗阴道分娩后胎盘植入安全且有效的方式。

4 宫腔镜电切术治疗的研究

宫腔镜电切术，这种微创的手术，通过自然的腔道进行手术，发现宫腔的疾病后通过电切的方式切除异常病变，具有创伤小、出血少、痛苦小特点。宫腔镜能够清晰地观察到胎盘植入部位及面积，与传统的清宫术相比，宫腔镜电切术能有效保持子宫内膜完整性，降低术后宫腔粘连及月经量减少的发生等。宫腔镜电切术要求术者具有较高技术操作的熟练程度，能准确把握切除范围及深度，以降低子宫穿孔、周围器官损伤发生概率。

郭学瑾[10]研究中回顾性分析医院接诊86 例异常子宫出血（AUB）患者临床资料，按照治疗方法不同将全部患者分为电切术组43 例和刮除术组43 例，对两组治疗效果分析，宫腔镜子宫内膜电切术治疗比宫腔镜刮除术治疗效果更好，不会对患者内分泌功能造成影响，较少出现并发症，非常安全，其是治疗异常子宫出血（AUB）非常不错的治疗方式。

5 子宫切除术治疗的研究

产后出血是子宫切除最常见的原因：经保守治疗无效的各种难治性产后出血无效时，子宫切除术是挽救孕产妇生命的一项重要措施和手段。而在选取子宫切除术治疗过程中，应严格掌握手术指征，及时作出决断：①当女性子宫被切除之后，首先就会彻底失去生育能力，无疑给术后患者的生理、心理和生活适应带来许多负面影响；②随着出血量增加，组织充血、水肿、局部温度升高，使组织分辨不清，增加手术困难，而且容易造成周围器官损伤，甚至延误了病人的最佳抢救时机[11]。此外，因为孕期子宫解剖结构发生改变，产时子宫切除术难度较非孕期大，每种手术方式不同，选择需谨慎。提倡次全子宫切除，次全切除术只切除子宫的上部，比子宫全切术操作简单，术后并发症少，留下完整的子宫基底部和宫颈，使产后患者月经周期性出血，经量较少，安抚患者心理。但若胎盘植入产道发生损伤性宫颈裂伤时，宜采用子宫全切术[12]。行子宫全切术时，有损伤输尿管的可能，且子宫全切术后容易发生盆底功能障碍性疾病情况。术中要求手术医师十分慎重，术后早日进行康复训练，降低并发症发生几率。

6 结语

近年来胎盘植入（placenta accreta）胎盘植入的发病风险不断提升，多学科与个性化的医疗服务有助于改善胎盘植入患者的预后。增加超声或核磁共振的手段评估胎盘植入情况以及根据骨盆情况、胎位及胎儿发育情况选择适合的分娩方式。对可疑胎盘植入患者需34 周前行彩色多普勒超声检查胎盘植入并利用磁共振成像技术进一步提高产前胎盘植入的诊断准确率。阴道分娩胎盘娩出后阴道出血量多，应及时选择行UACE 或经过医患双方慎重评估、讨论后可以行全子宫切除术，并做好输血、手术或转诊的各项准备。若阴道流血少，根据超声、磁共振成像评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况，是否存在甲氨蝶呤、米非司酮等药物治疗禁忌症，患者的支付能力以及患者的用药经验和意愿等综合判断选择药物治疗、HIFU、宫腔镜电切术等治疗方式。采用合理合法的方式和手段，及时、准确治疗，最大限度地挽救患者生命，保证胎盘植入质量及促进患者预后。