临床药师开展药学监护在泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎患者中的应用

居静华

(苏州相城人民医院,江苏 苏州 215000)

患者感染是医疗治疗中常见且严重的一种并发症,感染会使患者病情加重、复杂化,甚至导致其死亡,而泛耐药鲍曼不动杆菌主要是指患者对青霉素类、头孢菌素类与碳青霉烯类全部耐药,是医院感染重要的致病菌[1]。随着抗菌药物的广泛应用,耐药菌株的耐药性显著提升,对目前常用的多种抗菌药物均可耐药,且易通过交叉感染在医院暴发、流行,使抗感染治疗更加困难[2]。鉴于此,本研究针对泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者进行药学监护,分析临床药师参与临床药物治疗、实施方式及取得的效果,以2018年6月20日收治的1例泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎患者为研究对象具体报道如下。

1 病例概况

患者,女性,54岁,于2018年6月20日因车祸致重型颅脑损伤入院,痰培养示多次提示洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌,予以头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南处理,患者在无明显诱因情况下,有寒颤、发热等症状出现,最高体温高达39.9℃,且伴有呼吸困难、纳差及乏力等症状;既往史:健康良好,无吸烟及饮酒史,无肺结核、肝炎等传染性疾病,否认手术外伤史,否认重大疾病或手术外伤史;否认家族遗传病史。胸部CT检查示,双肺可见弥漫性斑片状阴影,反痰培养示多次提示洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌,予以头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南处理,7月28日多次痰、血及脑脊液培,证实泛耐药鲍曼不动杆菌,予以多粘菌素B鞘内注射联合亚胺培南静脉滴注,7月31日脑脊液培养示无菌生长,痰培养示铜绿假单胞菌,实施头孢哌酮舒巴坦抗感染,治疗后,患者体温逐渐恢复正常,但咳嗽及咳痰等症状仍存在。8月20日患者出现阵发性连声咳、咳白色黏液情况,且痰中带血丝、痰量较多,呼吸困难、胸闷气喘症状加重,需做进一步诊治,入院继续治疗。

入院体查:体温39.1℃,脉搏132次/min,呼吸36次/min,血压109/72mmHg,患者神志清醒、精神较差,呼吸浅且快,面色潮红伴有脱屑,给予面罩吸氧5L/min,维持氧饱和度95%。听诊,双肺呼吸声粗,可听及满肺湿啰音,左上肺为管状呼吸声;血常规,WBC 11.61×109/L,中性粒细胞86.4%;血气分析,二氧化碳分压4.46kPa,氧分压7.76kPa;生化指标,C反应蛋白300.4mg/L,葡萄糖6.5mmol/L,降钙素原3.16ng/mL,谷草转氨酶91.0U/L,白蛋白23.2g/L;X线胸片检查,两肺感染,两侧胸腔积液。入院诊断为重症肺炎。

2 临床药学监护

患者入院进行抗感染治疗,但在8月20日患者出现高热症状,最高体温高大40.8℃,及时给予鼻导管吸氧5L/min,控制血氧饱和度波动范围在88%～90%,经听诊检查,可听及患者满肺哮鸣音,纤维支气管镜气管插管术可吸出少量血性黄色脓痰,给予气管插管辅助呼吸,胸部CT复查,可见患者双肺弥漫多发炎症,且病情加重;痰培养提示鲍曼不动杆菌。临床药师依据患者痰培养及感染症状等情况,分析前期抗感染效果不理想的原因,提出调整治疗方案,将药物替换为首次替加环素100mg,以后为50mg,静脉滴注给药,每间隔12h给药1次。治疗方案调整后,可见患者体温逐渐降至38.0℃,入院20d时进行查房,患者呼吸困难症状改善,C反应蛋白降至13.5mg/L;胸片CT复查可见患者两肺炎症好转;血常规,白细胞10.18×109/L,中性粒细胞80.8%,肝肾功能正常,表明替加环素治疗效果有效,且无明显不良反应。9月5日,查房可见患者仍存在发热反复症状,体温波动范围为38.5～39.5℃,C反应蛋白上升至220.9mg/L,白细胞上升至20.33×109/L,中性粒细胞上升至93.1%,听诊检查可听及肺呼吸音粗,湿啰音较低,痰液多、黏稠,3次痰培养均显示泛耐药鲍曼不动杆菌,且提示双下肺病灶存在播散,证实鲍曼不动杆菌感染控制效果不理想,提出增加替加环素维持剂量,为75mg,静脉滴注,每间隔12h给药1次,同时联合哌拉西林舒巴坦4.5g,每间隔8h给药1次。10月9日测定体温,恢复正常,中性粒细胞为63.2%,白细胞为10.11×109/L,C反应蛋白为12.9mg/L,痰培养鲍曼不动杆菌转阴,胸片CT复查,双下肺病灶被吸收,肝肾功能正常,无不良反应发生,患者肺部感染得到良好控制。

在患者入院后,组织其进行各种检查,从而确定感染情况,经综合考虑,证实患者为细菌、真菌混合性感染,故给予抗生素泰能等药物抗感染治疗,体温、C反应蛋白及降钙素原均下降,可见感染症状改善,但随之病情再次加重,再次进行痰培养诊断患者病情,结果示鲍曼不动杆菌,依据患者临床症状、痰培养结果等检查分析,提出替换替加环素药物治疗,虽病情好转,但几天后病情又加重,通过密切观察发现,采用替加环素常规剂量治疗时,病情并未好转,故建议提高增加给药剂量的方法,促使药物作用浓度及肺内穿透力提升,从而提高治疗效果。但临床关于增加药物剂量治疗的安全性数据较少,通过与临床药师沟通,确定增加替加环素使用剂量,约为常规剂量的1.5倍,密切观察患者用药后表现,便于及时做出应对处理,通过增加药物剂量治疗,患者病情明显好转,且无不良反应,其治疗效果显著。

3 讨论

对患者进行反复痰培养检测,证实患者为泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎,且对替加环素药物较为敏感,因此在临床药师查阅相关资料后,共同商讨提出实施替加环素抗感染治疗[3]。因替加环素为新型广谱抗菌活性药物,经静脉注射给药后,可有效抑制大多数细菌的耐药性,且具有显著的抗菌活性,对于多药耐药菌感染的重症肺炎治疗,替加环素具有显著效果[4-5]。给予肺部感染患者治疗,首次剂量为100mg,随之调整剂量为50mg,给药后,可作用在肺泡细胞、肺上皮细胞的衬液中,且为高浓度[6]。有研究表明,替加环素治疗的肺部感染鲍曼不动杆菌患者的肺上皮细胞衬液浓度要高出无肺部感染的患者2～3倍,证实其治疗泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎效果显著[7]。

替加环素多以常规剂量在临床应用,而在本研究中,虽患者病情有好转,但随之体温、C反应蛋白等升高,双下肺病灶播散,故控制效果不佳,证实常规剂量的替加环素治疗重症肺炎的效果不佳。AUC值为评估替加环素治疗效果的重要指标之一,若比值过低表明治疗失败,可为推测其治疗的效果不佳的原因,多受患者疾病状态影响,如炎症、低蛋白血症等,造成替加环素的PK/PD值改变,故适当增加替加环素给药剂量,促使AUC值增加是保障治疗效果的关键[8]。且临床有数据证实,替加环素在肺上皮细胞衬液中的浓度,可准确显示该药物的治疗效果,若患者常规剂量治疗时,肺上皮细胞衬液中的浓度降低,会造成药物及血浆药物浓度降低,继而影响其对肺组织的穿透力,导致治疗失败。因此,积极提高药物作用浓度,增加替加环素给药剂量尤为关键[9]。若想提高替加环素的AUC值,可采用单次剂量增加与一日给药次数方法增加药物剂量,因替加环素的半衰期较长,平均高达42.4h,故增加一日给药次数,对治疗效果提升无明显意义。同时,有研究表明,若药物使用总剂量相同,增加单次替加环素的药物剂量,可有效提升AUC值,故积极选择增加单次给药剂量方法提高患者替加环素AUC值,继而增强药物治疗效果,但需考虑超常剂量用药的安全性,密切观察患者恶心、肝肾功能异常及呕吐等不良反应[10]。

综上所述,临床药师参与患者抗感染治疗,可借助自身专业知识,为患者治疗方案拟定提供可靠支持,依据患者实际病情合理分析,继而提出合理的用药建议,并对其治疗效果及不良反应进行全程监护,确保患者得到有效治疗,故针对泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎患者开展药师参与的药学监护尤为重要。且临床药师可提供强有力的证据支持,辅助医师拟定最佳用药方案,从而保障患者治疗的安全性、有效性,对积极提升临床用药合理性及医院整体用药水平有重要意义。