血液透析中低血压和运动疗法的研究进展

梁婷婷

(来宾市武宣县人民医院血液透析室,广西 来宾,545900)

血液透析是基于半透膜理论过滤血液中有害物质、代谢废物以及电解质等一种调节和血液净化的技术[1]。虽然血液透析治疗能够延长患者生存时间，但血液透析期间患者仍存在诸多症状，其中较为常见且多发低血压（intradialytic hypotens ion，IDH），患者收缩压会出现明显下降，会直接影响透析效果，增加心血管事件风险，影响患者预后[2]。目前提出运动疗法在这类患者中的实施，能够对患者运动起到针对与督促的作用，避免出现意外情况，并控制低血压事件。本文通过综述低血压运动疗法，报道如下。

1 IDH 相关情况

美国指南中将IDH 判断标准为：血液透析过程中收缩压下降＞20mmHg，平均动脉压降低＞10mmHg，并出现低血压症状，包括头痛、恶心呕吐等，需要临床及时干预，注射高浓度葡萄糖、减少超滤量，或者停止血液透析[3]。目前国外中IDH 发生率已经达到25%-50%，透析是患者2 年生存率独立危险因素，因此降低IDH 发生率具有重要意义[4]。

1.1 IDH 发生原因IDH 病因与发病机制目前并不清楚，常见原因主要包括患者自身因素，包括体重增加过多、心脏储备功能下降、透析过程中进食，治疗期间因素包括使用降压药、低钠透析液、高超滤率等[5]。目前多项研究均认为IDH 发生机制，在于有效循环血容量减少，外周血管阻力降低，均会导致IDH发生。其中1.有效循环血容量减少：由于超滤引起的有效血容量减少，是导致IDH 的常见原因，超滤期间清除血液循环中水分，作为代偿机制质疑的血管外组织间液，会充盈到血管内维持循环血量[6]。一旦超滤大于血管再充盈率，有效血容量大量快速的减少，也会发生IDH。血液透析作为清除大量毒素的过程，由于毒素大量清除，血浆晶体渗透压会出现降低，受渗透压差驱动，血液中水分可从细胞外转移到细胞内，是导致血容量骤减的重要原因[7]。2.外周血管阻力降低：在有效循环血容量下降时，外周血管无法及时收缩升高血压，是另一大IDH 主要因素，高温透析液、透析膜刺激产生内源性扩血管因子及降压药中的血管扩张剂等直接降低外周血管阻力的重要原因[8]。

2 IDH 对透析患者影响

IDH 症状主要在于恶性呕吐等情况，会直接造成患者痛苦，大多患者由于无法忍受这类症状，需要减少超滤量，影响了单次透析充分性，部分患者要求提前结束治疗，影响了透析效果，增加患者治疗费用[9]。减少超滤量或输入高渗性液体等IDH 的紧急处理措施，以及由于当次透析的不充分，均会使得患者体内存水过多，输入高渗性患者容易口渴，或者饮水过多，下次透析可能需要更大的超滤量，发生IDH 风险也就更大，造成恶性循环[10]。长期发生IDH 是内瘘栓塞及内瘘闭塞的危险因素，动静内瘘是维持性血液透析患者重要血管通路。IDH 是导致心肌缺血、缺血性脑卒中等危险因素，会直接导致死亡风险出现[11]。

3 运动疗法

慢性肾脏病患者定期运动，在行为能力、身体健康相关的生活质量，及部分营养参数存在一定效果，系统评价纳入研究的运动设计包括运动类型、强度、频率、运动时间等，活动类型设计抗阻训练、两者循环训练。心血管运动主要指有氧运动，运动方法一般包括居家运动或透析期间运动，将运动强度分为高强度、中强度和低强度的运动；运动频率可控制在每周2-7次[12]。运动时间一般为20-110min。不同运动疗法在慢性肾脏患者中均存在不同效果，目前认为较为理想的运动，主要在于中强度以上运动，每周3 次，持续运动3 个月，能够作为运动的重要标准。

3.1 运动强度运动强度是观察运动量的重要指标，常用运动强度分级指标为心率、主观感受程度（RPE）等，根据心率检测强度方式，低强度相当于最大心率的40%-60%，中等强度相当于最大心率61%-75%，高强度相当于最大心率的76%-90%，极高强度相当于最大心率的90%以上。根据RPE 量表，评分＜12 为低强度，12 分-14 分为中等强度，＞14 为高强度[13]。

3.2 运动期间相关问题有研究显示，运动疗法不仅会对透析患者身体健康生理指标有优势，还会对患者心理健康造成影响，维持性血液透析患者每周3 次透析前运动训练，训练强度需要根据患者主观感受决定中等水平，训练6 个月后患者负面情绪明显好转。目前血液透析患者采取运动形式的研究主要包括居家运动、透析间期运动，但运动期间仍存在一定问题，包括部分患者不清楚运动的优势，在清楚运动优势后，存在疲劳的情况，无法坚持运动，需要医护人员督促。维持性血液透析患者与常规患者不一样，患者在出院后需要随访或家庭随访，要求患者每日规律运动，医护人员难以监督，导致依从性较差的情况[14]。而维持性血液透析患者患者需要2-3 次返院血液透析，每次治疗时间需要4h，每周透析12h 指导患者进行透析运动。护理人员需要对患者进行运动监督，采取针对性运动指导，并且在透析期间无需担心患者是否存在意外事件，无法及时处理。患者每周12h 透析是卧位治疗，而内瘘患者需要固定一侧手臂，避免脱针与穿刺点渗血，因此下肢运动为主的卧位踩踏车运动，会更适合透析期间的运动[15]。

3.3 运动疗法开展情况国内关于运动疗法在透析患者中开展的研究较少，可能是由于运动疗法在透析患者应用较少，国内缺乏相关指南，透析护士对运动疗法认知并不清楚。虽然已经有诸多研究，证实循序渐进的居家有氧运动，可提高患者体能与生活质量。邵娜娜等[16]学者证实，观察组在对照组基础上实施间歇性运动干预，结果干预后观察组低血压发生状况低于对照组，治疗后,观察组各维度生活质量评分均高于对照组，对维持性血液透析患者实施透析中间歇性运动，能够有效降低患者治疗期间低血压发生几率，并提升生活质量。在透析期间实施低强度有氧运动，运动方式主要分为两种，每周进行3-5 次，步行30min 或者骑自行车4.0km，每周抽查1 次了解运动情况。能够证实在有氧云运动下，可增强体质，提高心肺代谢能力，以及神经肌肉、内分泌功能，增强抗病能力[17]。但无论进行任何运动，均需要评估好患者训练项目，循序渐进的进行指导，提高患者运动耐力与日常生活能力，并提高身体的平衡能力与运动耐力。胡晓艳[18]等学者指出，实验组采用多学科合作的运动疗法，使用智能运动车进行每周3 次透析中个性化的渐进式运动干预，结果干预12 周后实验组的生活质量SF-36 评分高于对照组，超敏C 反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）值均低于对照组，基于多学科合作的运动疗法能够提高维持性血液透析患者的生活质量，改善患者微炎症状态，可作为维持性血液透析患者常规的治疗方法。

4 小结

目前运动疗法对血液透析患者存在多种有时候，包括心理状态与生理机能的改善，多项研究均获得证实，尽管透析患者意识到了运动的优势，大多研究均提倡居家运动或透析期间运动，能够对患者运动起到监督及针对性指导，提升患者运动依从性，避免出现意外事件，减少IDH 发生。但关于运动的明确方案，运动频率与强度，临床仍缺乏研究，需要临床加大研究，明确好运动的具体方式，提升患者治疗效果。