经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

黄崇辉

（钦州市中医医院,广西 钦州,535000)

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）常出现腰腿部疼痛，是骨科疾病中常见病之一[1]。多见于中老年群体，由于多种因素导致纤维环遭受破坏，进一步压迫马尾神经导致局部出现炎症反应。临床症状多见于腰痛、下肢放射痛、肢体麻木、肢体冷感、间歇性跛行、肌肉麻痹、马尾神经症状、大腿前侧或下腹部痛及患肢皮肤温度较低等，其中腰腿部疼痛已成为主要病因，临床多见于持续性腰背部钝痛，患者站立过久便会出现该症状，平卧时症状减轻[2]。LDH 随着社会群体逐渐走向老年化趋势及人们生活方式的改变，发病率正逐渐上升，多数患者通过保守治疗缓解病情，但仍存在部分患者后期需采用手术治疗方可治愈，由于传统开放手术并发症较多、风险高、手术创伤大，故多种经皮微创技术已逐渐成为临床患者以及外科医生的首选方式，微创技术在临床脊椎外科中也得到相应的发展[3]。经皮微创技术主要通过借助通道对软组织进行扩张，以此建立孔道式手术入路，并在内窥镜技术帮助下能够观察手术全过程，具有术后恢复快以及安全性高、出血少、创伤小等优势[4]。随着脊柱内镜技术在临床中的不断推广与应用，临床不断出现新的治疗理念以及新的辅助器械、新的入路方式，本文现将LDH 应用经皮脊柱内镜技术治疗的研究进展做逐一综述，以期为临床后期治疗提供参考依据。

1 手术治疗要点

1.1 手术体位合适的手术体位能够促使患者在术中充分配合、增加手术操作的便利性以及优化手术视野，进一步提高手术耐受性，手术体位的选择需要综合考虑患者耐受性以及病灶突出类型、手术节段以及手术入路等各方面因素[5]。目前临床对于LDH 患者主要采用俯卧位与侧卧位治疗，该两种体位各有利弊。研究表明[6-7]，在应用侧卧位患者的腰部垫一软枕有助于患侧椎间孔的开放，促使硬膜囊偏向对侧，继而提高手术安全性。另有学者通过对俯卧位行CT 扫描和测量患者侧卧位，认为LDH 患者采用侧卧位开展手术治疗，其肠道安全性较高；同时患者胸腹部受压程度可相对减小，能够有效避免腹压升高造成的出血[8-9]。与此同时，临床实践发现，对于LDH 患者采取俯卧位治疗，更加便于手术操作，能够充分开放椎板间隙，在腹部合适位置垫以软枕时，能够有效减少腹压高造成的术中出血[10-11]。

1.2 麻醉方式的选择临床目前对于LDH 患者多采用局部浸润麻醉开展经皮脊柱内镜技术治疗，研究认为，采用局部浸润麻醉治疗时，患者意识相对清醒，能够在手术过程中便于观察患者情况，降低神经损伤的风险[12-13]。另有学者表示[14]，对患者采用局部麻醉，能够在不影响下肢运动的前提下，缓解术中疼痛，消除下肢感觉，提高患者治疗满意度。与此同时，局部麻醉相比较局部浸润麻醉，前者并未增加神经损伤危险性以及透视时间[15]。

2 手术入路的选择

LDH 患者最常见的便是经椎间孔入路，但由于髂嵴阻挡或病变节段不同、突出物位置等原因，经椎间孔入路适应症相对较少，无法适用于所有椎间盘突出[16]。新入路器械的改良以及探索已成为临床未来发展的方向以及目前研究的热点，近年来，经髂骨入路和经椎板间隙入路的应用促使经皮脊椎内镜技术的适应症得到一定扩展[17]。

2.1 经椎间孔入路腰椎间盘切除术经椎间孔入路又被分为经椎间孔进入椎管内直接行减压的TESSYS 技术和神经根送节技术，两种原理基本相同[18-19]。YESS 技术表现为由内向外的减压方式，故又被称之为inside-out 和盘内技术，操作较为简单。TESSYS 技术通过使用不同直径的逐级扩钻绞刀扩大椎间孔，促使椎间孔镜能够顺利进入椎管和硬膜前侧，从而达到减压的目的，又被称之为outside-in 和盘外技术[20-21]。

2.2 经皮椎板间入路腰椎间盘切除术该手术主要通过在经皮完全内镜观察下逐层进入并将黄韧带切开，最终对椎板间隙进行适当扩大的方法，经上下锥板间将工作管道置入，能够有效避免髂骨的遮挡，较为适用于L5-S1的椎间盘突出[22]。临床实践证实[23]，对L5-S1的椎间盘突出患者采用经皮椎板间入路腰椎间盘切除术治疗效果吸纳组，具有术后透视次数少以及穿刺定位时间短等优点，安全性较高，能够有效降低神经根以及硬膜损伤风险。

3 手术疗效以及并发症

临床影响手术治疗效果的相关因素较多，其中包括突出类型以及病程长短、术者熟练度等。研究表明[24]，手术节段能够直接影响患者身体机能恢复效果，是提高患者术后生活质量的重要因素。临床在为LDH 患者开展手术治疗时，主要根据神经根位置以及突出髓核之间的关系，分为肩路（神经根外侧）与腋路（神经根硬膜囊之间），通过结合两者之间的关系，为患者开展精确且安全性较高的术式加以治疗，以此确保治疗效果长期有效[25]。而并发症的发生与术者经验以及技术密切相关，术中常见并发症主要包括血管损伤以及脏器损伤，主要以灼样神经根痛和神经根型痛觉过敏最为典型，前者与术中神经激惹存在一定关联，可在术后数日后恢复。

4 小结

LDH 所采用的微创手术治疗时临床医学发展的必然趋势。从以往最早应用的经皮介入治疗发展成目前的内镜技术，治疗理念均保持在尽可能减低手术创伤的前提下开展，以此保障神经降压效果。随着经皮脊椎内镜近年来在临床的不断发展，国内外学者通过不断设计新的手术器械和尝试新的入路方式，LDH适应范围也随着得到拓宽，为进一步提高临床治疗效果，为患者提供最为优质的治疗技术，开展相关辅助技术的研究已逐渐成为临床今后研究的重点内容。