狼疮性肾炎的诊治进展

陆建少

（扶绥县人民医院，广西 崇左，532199）

狼疮性肾炎（LN）为系统性红斑狼疮（SLE）严重并发症，多数患者可存在肝损害情况[1]。SLE 后肾脏损害的发生主要机制为免疫复合物与沉积[2]。但LN 的发病机制并未清楚，属于疾病研究重点方向。早期治疗是提升LN 治愈率的关键，而对疾病的精准判断是实现早期有效治疗的重要前提，可通过红斑狼疮诊断与LN 的病理检查提供诊断依据。

1 系统性红斑狼疮与狼疮性肾炎

SLE 为多系统损害慢性免疫系统疾病，具有缓急与急性发作交替进行特征，且具有一定性别特征，女性患者居多[3]。疾病的发生可基于外来抗原引发B 细胞活化易感，导致免疫耐受性下降，进而形成多组织损伤。SLE 发展中可累及多脏器，为此临床表现具有多样性特征。在疾病活动期以发热、全身乏力、体重下降、关节疼痛为主要症状[4]。LN 是SLE 合并双肾免疫性损害，可伴随不同程度肾脏损害。LN 容易受到多种因素影响，包括性别与年龄及血液理化特性等[5]。SLE 发生后小便可出现蛋白，血液中白蛋白可下降，可经优质蛋白饮食补充蛋白。LN 可出现血尿、蛋白尿、水肿等症状，其中水肿最早自眼睑开始，可进一步蔓延到下肢与全身各部。

2 狼疮性肾炎的发病机制

现阶段LN 的发病机制还未清楚，但多认为与细胞焦亡相关炎症因子相关[6]。SIE 是基于免疫复合物沉积、白细胞浸润、补体激活与炎症细胞介导的组织损伤疾病，为此免疫复合物在其中也可发挥出重要作用[7]。免疫复合物沉积是LN 发生的必要条件，于补体系统诱导肾组织细胞损伤。同时，免疫复合物在肾脏的沉积部位、免疫系统对于免疫复合物的反应可影响到LN患者病理分型及病理结果。SIE 发病后，可导致机体免疫紊乱或免疫耐受下降，出现大量自身抗体，机体内形成抗原抗体复合物，经血液循环沉积到肾小球内，基于免疫炎症反应而引发肾小球病变。补体系统异常与SLE 发病与进展相关，免疫复合物与不同系统之间也可形成相互作用[8]。

3 狼疮性肾炎的临床诊断

3.1 补体C1q 诊断抗C1q 抗体水平变化可提示LN 肾脏损害程度，同时也可辅助判断患者疾病活动程度[9]。补体C1q 诱导机体产生抗C1q 抗体，肾脏组织中基底膜结构可在此抗体影响下与补体C1q 结合，进而形成免疫复合物，并在基底膜沉积，可进一步造成组织损害[10]。在患者肾脏损害程度诊断中，掌握抗C1q 抗体与穿孔素3 抗体比值，可辅助评估LN 患者病情发展情况，病情程度与此项指标存在正相关关系[11]。在肾脏病变风险评估中，LN 发生后机体血清抗C1q 抗体阳性率可达到40%左右，且常规高于一般性SLE 患者。此抗体在SIE 患者发生肾脏病变前，可高水平表达。基于此，认为可借助于此项指标水平的变化，预先评估患者发生肾脏病变的风险。

3.2 联合检测抗核抗体与抗双链DNA 抗体肾脏病变可影响到LN 预后，LN 的主要特征为，血清中可出现多种自身抗体，为此，对于自身抗体的检测可辅助进行LN 诊断[12]。抗双联DNA 抗体在SLE 诊断中具有较高特异性，与病情活动度之间存在密切关系，若通过对症治疗病情得以控制，则抗体活动度可下降或消失[13]。抗双链DNA 抗体与DNA 结合成免疫复合物，并沉积到肾小球基底膜，同时也可直接影响到肾小球抗原，从而引发SLE 后肾脏损害。基于此认为，抗双链DNA 抗体与LN 之间也存在相关性。抗双链NDA 抗体阳性患者，与阴性患者对比，发展为肾炎的风险性可高出2 倍左右。抗双链DNA 抗体滴度升高，与LN 活动度之间关联密切，可作为LN 独立性危险因素存在[14]。联合检测抗核抗体与抗双链DNA 抗体与单一抗体检测可进一步提升诊断精准性。

4 狼疮性肾炎的临床治疗

4.1 B 细胞靶向治疗的应用B 细胞可被动产生自身抗体，经非传统机制在自身免疫中发挥重要作用，如自身抗原显露与其他免疫细胞调节等。B 细胞异常活化在LN 发病机制中占据重要地位[15]。针对B 细胞的靶向治疗也可作为LN 的有效治疗手段。CD20为B 细胞表面标志，属于膜相关糖蛋白，前B 细胞与静止期及活化期成熟B 细胞表面存在高表达。小剂量利妥昔单抗治疗免疫血小板减少安全有效[16]。基于此，认为其在LN 治疗中也可发挥出重要作用。利妥昔单抗为人CD20 特异性嵌合单抗，基于鼠抗人B 细胞CD20 单抗可作用到B 细胞系[17]。利妥昔单抗可借助于不同细胞基质促使B 细胞数量下降。与CD20 分子结合诱导B细胞凋亡，并诱导补体依赖细胞毒作用。另外，可通过抗体依赖性细胞介导细胞毒作用清除表面抗CD20 抗体B 细胞。LJP394为选择性B 细胞免疫调节剂，可通过交联B 细胞表面抗dsDNA抗体促使B 细胞耐受，致使B 细胞无反应性或凋亡。此抗体能够与循环抗体结合，也可与B 细胞表面抗dsDNA 抗体结合，可减少蛋白尿同时延长存活时间。LJP394 近年来被应用到严重器官损害，尤其肾功能损害的SLE 患者中。

4.2 霉酚酸酯联合环磷酰胺治疗大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂联合用药时LN 常用方案，而环磷酰胺为常用药[18]。在不同类型LN 患者治疗中，吗替麦考酚酯与混磷酰胺诱导缓解疗效无明显差异[19]。环磷酰胺可作用在定向干细胞，抑制细胞的分化与增殖，间接干扰效应细胞。环磷酰胺对效应细胞无直接作用，干细胞分化到效应细胞的时间较长，作用缓慢且持久。激素可直接作用到效应细胞，且速度快、短暂。将环磷酰胺与激素联合应用，可发挥出协同作用，强化免疫抑制效果。霉酚酸酯为新型免疫抑制剂，为嘌呤代谢选择性抑制剂，具有抑制T、B 淋巴细胞与淋巴细胞粘附分子表达作用。同时，此药物可干扰体外培养人脐静脉内皮细胞增生与血管生成作用。霉酚酸酯可减轻血管内皮细胞损伤，同时还可促进肾脏血管炎性改变。此药物针对T 细胞与B 细胞增殖均具有抑制作用，且毒副作用较小。

4.3 狼疮性肾炎常用药效果研究LN 常用治疗方案为激素与免疫抑制剂等药物的联合治疗方案，其中激素存在不同程度副作用，但基于较强的抗炎与免疫抑制功效，依然作为LN 治疗的主要选择。环磷酰胺可抑制LN 活动性，快速控制病情发展，与激素联合应用可减少激素用量，且抑制特异性抗体效果理想，对于消除LN 非特异性炎症也具有良好功效[20]。双嘧达莫药物具有调节肾小球毛细血管内凝血作用，从而改善微循环。此药物与强的松及环磷酰胺联合应用，对比单一用药在预防肾功能恶化方面效果显著。盐酸贝那普利属于ACEI 类药物，基于扩张肾小球血管可降低肾小球内高压并减少尿蛋白质，对于肾功能也具有一定保护作用。厄贝沙坦属于ARB 药物，与ACEI 类药物联合应用，可进一步强化对LN 治疗效果。

从已有研究资料总结，LN 若长时间未治愈可进展为肾脏纤维化，或引发肾衰竭，威胁患者生命安全。对于疾病的治疗，可采用免疫疗法、细胞疗法等，可结合患者具体病情进行选择。在临床诊断方面，以补体C1q 诊断与联合抗体检测为主要手段。