老年急性上消化道出血发病因素与治疗的研究进展

陆美珍

（柳州市红十字会医院，广西 柳州，545000）

近年来，随着我国老年化不断加剧，急性上消化道出血（AUGB）发病率逐年呈上升趋势，据相关数据统计，每年发病率为50—100/10 万，且病死率可达到8%—13.7%[1]。AUGB 已被归纳为消化系统疾病常见严重并发症，由于老年患者通常伴有不同程度的基础性疾病，使其病情较为繁琐，故老年患者诱发AUGB 时临床表现尚未明显，进而增加对疾病早期的判断难度系数[2]。研究发现，AUGB 凭借着出血量大、病情迅猛、发病急骤等特点，已成为临床医师乃至整个社会的探究焦点[3]。数据显示，具有80%—90%患者的AUGB 继发于肺静脉曲张性疾病，且主要包括消化性溃疡（胃十二指肠溃疡）、胃十二指肠糜烂、Mallory 病变、上消化道肿瘤及恶性肿瘤等[4]。鉴于此，本文深入分析AUGB 发病因素，并阐述系统化治疗方案，现综述如下：

1 老年AUGB 的非静脉曲张疾病的因素及其治疗

1.1 因素老年AUGB 主要由肺静脉曲张疾病所造成，如胃十二指肠糜烂、消化性溃疡、Mallory-Weiss 撕裂、糜烂性食管炎、动静脉畸形以及消化道肿瘤等。老年AUGB 患者以黑便、呕血为典型症状，且存在周围循环障碍、腹部不适等并发症。故临床需对以上疾病，所造成的AUGB 实施深入探究，进而为后期治疗奠定一定指导。相关研究发现，消化道溃疡指肠以及十二指肠溃疡，属于消化道疾病常见病症状之一，其可产生于所有年龄段，以老年、青年人最为多见，以周期性、节律性以及慢性为临床表现，且伴有恶心、暖气、反酸等症状[5]。消化道溃疡可诱发穿孔、出血以及梗阻等并发症，对患者生命安全构成严重威胁，其主要与胃蛋白酶、胃酸存在一定联系，可能与幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌障碍等多类因素有关，进而造成胃酸分泌程度上升，强化胃蛋白酶活性物质，对黏膜凝血功能产生严重影响[6]。

1.2 治疗现阶段，临床对消化道溃疡通常以抑酸、去除幽门螺旋杆菌以及保护胃黏膜为最常见治疗手段，如三联、四联疗法和序贯疗法等[7]。而抑酸药物为一线药物，H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂，其中抑酸药物具有碳酸镁、钛酸钙以及铝复方抑制剂等，进而达到胃黏膜保护效果[8]。H2 受体拮抗剂可有效控制胃酸分泌，可种类包括罗沙替丁、尼扎替丁、雷尼替丁等，其作用机制为H2 受体拮抗剂，受到特异性结合，并结合壁壁细胞膜H2 受体，对该受体与组胺结合，获得阻断效果[9]。

2 消化道肿瘤因素及治疗

2.1 因素近年来，我国消化道肿瘤发病率逐年呈上升趋势，加之我国诸多老年患者良好生活习惯尚未形成，使老年消化道肿瘤也随之递增。消化道肿瘤所造成消化道出血，可表现为便血、呕血，严重者甚至出现失血性休克，其发病机制通常由肿瘤组织表面糜烂或实体瘤破裂所造成，若未予以及时对症治疗，可造成肺、肾以及肝功能受损，最终诱发休克以及感染，严重者甚至危及生命。因此早期及时予以止血，抑制再出血显得十分关键[10]。

2.2 治疗现阶段，临床对消化道肿瘤出血治疗通常选择质子泵抑制剂等药物进行干预，主要包括经导管动脉栓塞（TAE）、内镜等。近年来，随着我国内镜技术不断完善，纤维食管镜、纤维胃镜等技术，可利用装有内视镜的导管纤维管道，通过光源器、导管纤维判断各组织状况，掌握出血部分，进而有助于实施止血操作[11]。若内科、内镜治疗质量欠佳时，临床医师可通过传统外科手术方案，但手术存在一定风险性，加之老年机体无法耐受，进而不作为最佳治疗方案[12]。TAE 属于以上治疗方案无效时，可采取的一线方案，TAE 主要由导管经外周血管入路，快速达到出血区域，利用造影掌握出血病因，实施栓塞材料，对出血点实施干预，进而获得最佳止血效果，且具有一高效、创伤小以及安全性高等特点。

3 Dieulafoy 病变

3.1 因素Dieulafoy 病变又称为恒径小动脉畸形，其已被归纳为AUGB 因素之一，虽于AUGB 中仅占1%—2%，但其死亡率明显较高，且高发与老年患者。主要由异常、曲折和扩张黏膜下动脉，穿过消化道黏膜，进而造成出血，同时本病前期临床症状尚未明显，但具有发病迅速、反复迁延、出血量大等特点，对患者生命安全构成严重威胁[13]。

3.2 治疗现阶段，临床治疗措施可归纳为外科手术治疗、内镜治疗，其中内镜下治疗包括电凝止血、管钛夹止血、激光止血以及内窥镜结核肾上腺素注射等，其具有创伤小、止血率高、愈合快、复发率低等优势[14]。若内镜治疗效果欠佳，需及时实施外科手术，有助于直观反映出血病灶及是否完全结扎止血，对预后二次出血具有关键性作用[15]。

4 食管贲门黏膜撕裂综合征（MWS）

4.1 因素相关数据统计，MWS 占非静脉曲张疾病，所产生的上消化道出血可达到6.1%，40—60 岁患者更易发生，其中43.8的MWS 由过度饮酒所造成。主要由患者严重呕吐，造成腹腔内压力骤然上升，导致食管贲门连接处的黏膜撕裂，诱发以消化道出血为主的临床表现综合征[16]。

4.2 治疗现阶段，诸多学者发现，MWS 出血属于一类良性的和自限性过程，故部分学者予以保守治疗，如质子泵抑制剂（PPI）治疗，但约14%—30%的MWS 病例中，PPI 治疗效果欠佳，需通过内镜指导下实施止血治疗[17]。同时临床期间应谨慎实施内镜操作，以规避患者同时患有基础胃病，如大量胃内容物，以规避并发症发生风险。

5 老年AUGB 静脉曲张疾病因素及治疗

5.1 食管胃底静脉曲张破裂出血因素食管胃底静脉曲张破裂主要由肝硬化静脉高压症，胃底破裂所造成，其发病机制与肝细胞损害存在密切连续，肝内血管系统重建对门静脉血流阻力上升，使门静脉高压产生[18]。

5.2 治疗现阶段，临床中已形成活性药物、非选择性B 受体阻滞剂（NS-BB）、内镜下治疗、经静脉肝内门体分流术、经皮胃底曲张静脉栓塞术、外科手术治疗为主的二级预防体系，其能够全面控制胃酸分泌，稳定胃黏膜循环，规避肝脏血流量，且降低门静脉压力，进而获得最佳控制出血疗效。而血管活性药物，可直接作用于血管平滑肌，减少内脏循环所需血量，规避门脉压力，取得止血效果，代表药物可归纳为生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素。NS-BB 能够减少门静脉压力，降低出血风险，代表药物具有普萘洛尔、卡维地洛等。内镜下治疗方案具有内镜下套扎术、内镜下组织黏合剂注射术、内镜下硬化注射剂注射术治疗，多类治疗方案配合使用，可全面强化肝硬化胃食管静脉曲张破裂的临床疗效。

6 小结

老年AUGB 发病因素可归纳为肺静脉曲张和静脉曲张性疾病，其中诸多出血因素由非静脉曲张疾病所造成。现阶段，以降低门脉压力、止血以及保护胃黏膜为主要治疗原则，可通过内镜下治疗、NS-BB、静脉肝内门体分流术以及外科治疗为主的二级治疗体系，以强化老年AUGB 治愈率。同时临床工作中，还需更新诊疗思路及细化诊疗措施，是强化老年AUGB 临床疗效及降低死亡率的关键项目。