肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗研究进展

苏尚壮 傅泽坚

（岑溪市人民医院，广西 岑溪，543200）

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是较为常见的肝硬化(HS)失代偿期并发症之一[1]。据相关文献报道显示，该病症的发生率约为50%，首次破裂出血患者占比可达5%-15%[2]；针对内镜治疗干预者预后1 年内在出血发生率约为60%-80%，病死率高达20%，属于临床急重症之一[3]。现阶段临床上针对该病症的治疗方案较多，包含药物治疗、介入治疗、外科手术干预及内镜下治疗等多种方案[4-5]。故本文主要从上述治疗方案入手，对EGVB 的治疗进展做如下综述。

1.药物治疗

在临床上，针对疑似有EGVB 倾向者建议尽早予以血管收缩剂进行预防性治疗，如血管加压素、生长抑素等，一般可在出血得到有效控制或持续使用5d 后停用[6]。在疾病诊疗指南中对抗生素在感染预防中的作用也有所提及，在相关药物应用中，在中重度静脉曲张中可选用非选择性β-受体阻滞剂，但需注意在急性出血时禁用，常用药物主要为普萘洛尔[7]。如果患者有红色征，则可考虑在内镜下套扎以防范首次静脉曲张出血[8]。卡维地洛则是一种具备B 受体阻滞功能及αl 受体拮抗功能的药物，有相关研究显示，该药物对比普萘洛尔在促进肝静脉压力梯度(HVPG) 降低方面存在更为显著的效果；安阳等[9]研究人员也在其研究中证实了其安全性，但其用药后存在低血压、水钠潴留等不良反应风险，需加强监控。

2.内镜治疗

通过内镜检查能够对EGVB 病情程度得到较为直观的印象，必要情况下还可实施内镜下治疗。经远期效果可见，内镜检查能够为分流、断流手术，甚至肝移植提供有力条件[10]。

2.1 内镜下静脉曲张套扎术(EVL)通过借助内镜辅助，利用橡皮圈机械作用，对曲张静脉进行套扎，使其缺血形成血栓，达到闭塞血管，提升静脉周围纤维覆盖率，改善曲张静脉的效果[11]。该治疗方案操作简单、便捷，效果显著，安全性高；其存在的不足主要在于24h 内滑脱有引发出血的风险。经临床荟萃分析显示，在EGVB 治疗中，EVL 为首选方案，尤其适用于LDRf分型D1.0-D2.0 曲张静脉。但行该术式干预时需注意预防近期再出血风险[12]。

2.2 内镜下注射硬化剂(EIS)通过在曲张静脉腔内或静脉旁黏膜下注入硬化剂，促使血管内皮出现化学性炎性反应以形成血栓，或促使曲张静脉旁组织凝固坏死、纤维化，以防止旁支静脉曲张，促进曲张静脉消失[13]。针对不符合EVL 治疗指征者可考虑采用EIS 治疗，该技术效果显著，对设备要求较低，在EGVB 紧急止血及其他内镜辅助干预中均广泛适用，但其也存在一定的并发症风险，如食管溃疡、狭窄、胸痛等[14]。

2.3 内镜下组织胶注射术利用血液接触组织胶后于生理环境下发生聚合反应凝固的作用，促进血管闭塞，实现止血效果。该方法的在EGVB 治疗中效果显著，止血效果好，安全性高，再出血几率等，是有效的控制急性活动性出血、预防再出血的方法。该方案适用于所有急性消化道静脉曲张出血，但在EGVB 中应用需注意控制剂量。

2.4 内镜下联合干预冯凯[15]研究显示，采取套扎术+胃底组织胶注射干预具有显著效果，不仅可以促进静脉曲张消失，还可改善静脉曲张，降低再出血及不良反应的发生。此外有研究显示，改良三明治法+食管硬化也可有效改善EGVB 病症，并降低组织胶用量，节约治疗费用，且安全性并无影响[16]。但目前在胃静脉曲张处理后，何时予以套扎联合处理食管静脉曲张的认识尚未得到统一。

2.5 内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)该技术为常见门静脉间反常血流阻断术，在梁小玲[17]研究中显示，该术式具有显著的止血效果，且操作简单。陈孟君[18]研究也发现，对比传统EVL、EIS 等术式而言，该术式具有更为显著的止血效果，且可有效加快患者康复进程，效果明确。在回顾性随访研究中也发现，以ESVD 治疗EGVB 可有效降低预后早期再出血率及迟发再出血率，疗效显著。

2.6 其他内镜治疗除上述提到的几种内镜下疗法外，金属夹夹闭病灶同邻近组织也能够有效阻断血供，促进创面愈合，是现阶段临床上应用较为广泛的紧急止血措施。在罗加农[19]研究中发现，针对EGVB 患者实施组织胶+金属夹干预下，患者出血症状得到了显著改善，且安全性高，副反应少。但急诊出血予以内镜干预下多会受到食管、胃积存影响，增加治疗难度；对此，有研究人员认为可在治疗前以钛夹夹闭活动性出血后实施治疗，以提升治疗效果及安全性。

3.介入治疗

3.1 部分性脾动脉栓塞术(PSE)通过降低脾静脉血流，促进门静脉主干压力降低。栓塞部位多为中下极脾动脉，能够有效减少脾脏血流的1/3-1/2，导致部分脾实质坏死，并抑制脾功能亢进，减轻出血情况[20]。

3.2 经皮肝穿刺胃曲张静脉栓塞术(PTVE)需在造影导向下，显示曲张静脉，此后经皮穿刺注入栓塞材料，控制栓塞范围，实现止血目的。

3.3 PTVE+PSE采取联合介入干预治疗EGVB 效果显著，但远期再出血发生情况尚不明确。

3.4 颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)借助影像设备，经颈静脉入路，置入血管内支架，确保肝静脉、门静脉正常分流，以降低门静脉压力，改善出血症状。针对药物及内镜下干预效果不佳者、外科术后出现EGVB 再出血者、肝移植等待中EGVB者，可予以TIPS 干预。但TIPS 也存在一定不足，其费用较高，且对治疗医师、设备要求较高，故推广较难。

3.5 经球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）借助自发性分流道，如胃肾或脾肾分流，曲张的胃底静脉进行栓塞治疗；该术式对比TIPS 相对简单。但现阶段临床上针对介入+内镜及药物治疗胃底静脉曲张的相关报道较少，还有待进一步深析。

4.外科手术

4.1 断流术通过手术形式对门奇静脉反常血流进行阻断，进而控制EGVB。该方案具有操作简单、止血率高的优势，但可能会导致门脉高压性胃病加重。

4.2 分流术主要包含全门体静脉分流、部分分流、选择分流三类。全门体静脉分流多适用于门静脉流出道者；部分分流则能够在控制食管静脉破裂出血基础上，维持一定向肝血流，减少肝性脑病的发生；选择分流则仅引流门静脉胃脾区、食管/胃底曲张静脉，止血效果显著，但对向肝血流、门静脉压力基本无影响。

5.肝移植

肝移植是现阶段治疗HS 门静脉高压证的唯一方法，多适用于处于终末期合并食管、胃底静脉曲张破裂出血者。在多种治疗方案均难以控制出血情况下一般可考虑肝移植，但其需要综合肝源、经济水平及医疗水平而定，故难以作为常用手段加以推广。

总体而言，近年来疗程医疗水平及技术均得到了极大提升，对HS 及EGVB 的治疗有效率也得到了显著提高，病亡率降低明显。而从该类病症的实际治疗角度出发，还需紧密结合患者病情、治疗时机、出血部位，以及当地医疗水平及患者经济水平综合评估，并依据精准治疗及循证医学角度制定个体化方案，以确保临床治疗效果。