尹建平辨治岭南湿疹经验

肖夏，陈柏书，周鹏，尹培辛（指导：尹建平）

[1.广州中医药大学附属宝安中医院，深圳市宝安中医院（集团），广东深圳 518133；2.深圳市中西医结合医院，广东深圳 518104]

湿疹是一种由多种内外因素引起的炎症性瘙痒性皮肤病，常反复发作，易成慢性，难以彻底治愈。湿疹的发病率在岭南地区较高，且近年来有上升趋势[1]。目前西医治疗湿疹暂无特效药物，以对症治疗为主，不能从根本上改变患者变态反应的体质。中医对湿疹的治疗具有较明显的优势。尹建平为广东省名中医，从事中医临床工作40余年，具有深厚的中医功底和丰富的临床经验。湿疹为岭南地区的多发性疾病，尹建平教授结合岭南地区气候环境及居民生活习性，分析岭南湿疹发作的病因病机，临证时将辨病、辨证、辨体相结合，综合中医内外治法，灵活运用十法祛湿并采用护正、调体之法，其辨治经验为临床上湿疹反复、难以根治问题提供了思路及方法。现将尹建平教授治疗湿疹的经验总结如下。

1 岭南湿疹发病及病症特点

1.1 独特的自然环境及生活习性使岭南多发湿疹岭南地区濒临南海，以五岭为屏障，全年气温较高，空气潮湿，气候以炎热湿润多雨为特点，且岭南地区夏季、长夏季节较长，暑湿交蒸，湿热弥漫，故当地居民较易感受湿邪。岭南名医何梦瑶在《医碥》中记载：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。”加之岭南地区依山傍水，物产丰富，岭南人喜食水产、瓜果、凉茶冷饮等多湿阴柔之物，日久造成脾胃损伤[2]。内外因素共同作用，导致当地居民气机郁滞，久而湿热淤积，熏蒸肌肤，热壅肉腐，发为湿疮。

1.2 岭南地区人群多为易感湿疹的体质类型唐芸[3]开展的HLA基因多态性与广东汉族人群湿热证候易感性的相关性研究显示，岭南地区人群多为湿热体质，此类人群具有独特的免疫遗传学基础。研究发现湿热体质与湿疹发病关系密切，如赵艳霞等[4]调查分析湿疹患者各类中医体质类型的年发病次数分布，发现湿热质患者的年发病次数多于其他体质类型，证型多表现为湿热浸淫型。林颖[1]对广东省中医院皮肤科126例湿疹患者发病相关因素调查发现，有三成以上的湿疹患者存在明显的体质易感性，急性期以湿热症状为主要表现。

1.3 岭南湿疹病症特点尹建平教授通过多年的临床观察与研究发现，岭南地区湿疹反复发作人群平素主要表现具有湿热并存的特点。其湿热证基本表现如下：形体偏胖或干瘦，性格多急躁、烦闷，身体困重易感疲劳，面垢油光易患痤疮粉刺，容易口干口苦，舌质偏红苔黄腻，对潮湿环境或较高气温难以适应[5]。

岭南人群湿热内伏的体质特点对湿热证候的发生发展过程具有显著影响。岭南湿疹患者的病症特点如下：①易外感风湿热邪。因肌腠长期闭郁，卫表失宣，一旦外受风乘，即引发体内湿热之邪。风湿相搏，泛于体表，表现为湿疹急性期风湿热证之皮疹特点，即色鲜红，瘙痒无度，浸淫成片，同时伴烦热、口干、便秘等症状。②先天禀赋素虚，又后天饮食贪凉，易损伤脾胃。湿邪伤人，脾最先受之，水湿困阻中焦，脾胃运化无力，水液代谢失常，久而形成脾虚湿蕴证之皮疹，即色红不甚，抓破后易糜烂、渗液、结痂，病情顽固，同时伴神疲、纳呆、腹胀、便溏等症状。③湿热日久变生瘀滞，阴血两虚。湿为阴邪，重浊黏腻，易阻气机，气机升降无序，无力推动血液致血行瘀滞，久而成血瘀。久瘀则新血不生，加上郁热日久易伤阴耗气，故表现为湿疹后期阴血亏虚证之皮损，皮疹色淡暗，状如枯木，瘙痒难忍，同时伴口干、手足心热、失眠健忘等症状。

2 病-证-体相结合的湿疹辨治原则

历代医家对湿疹的辨治多以辨病、辨证为主。尹建平教授认为，临床上单纯的病证结合的治疗模式还不够精准化，中医的优势在于治疗的个体化，而体质辨证能反映人体患病过程中相对稳定的病理机制[6]，提出将辨体与辨病、辨证相结合，则能根据患者的基本情况做出更准确的治养方案。病-证-体相结合的湿疹辨治原则如下：①体质不同，用药不同。同为湿热证候表现的患者，因体质原因，有些患者平时较易出现脾胃阳虚的问题，这提示在用药上不可一味选择苦寒清热之药，需兼顾脾胃，若脾阳进一步损伤，则湿亦难化。②病程有长短，慢性期需治养结合。湿疹由急性向慢性转变，久病入络则气血皆滞，出现皮肤结构丧失，失于荣养之象。但湿热之邪不尽，遗热仍在，此时机体仍处于偏颇状态，一旦遭受外邪侵袭，湿疹则会进一步爆发。故尹建平教授认为，慢性期湿疹治疗关键在于纠正偏颇体质，治养结合以培护正气，防止复发。医生在调养患者时除需精准用药外，还应积极地对患者进行生活习性及心理方面的健康宣教，如嘱患者避免饮酒及摄入辛辣、寒凉之物，多运动，保持心情舒畅。因五志过极皆为热盛，情欲扰乱亦可导致湿疹的急性发作。

3 多法治湿，分治以权衡

结合岭南地区环境、人群的体质及生活习性特点，尹建平教授认为岭南湿疹的发病机制为湿热内蕴，阳热亢盛怫郁，怫郁至极，则火热之邪灼伤皮肉腠理，蒸腾气血兼生他邪，导致湿疹急性发作；于外则受寒、湿、热邪侵袭，致玄府腠理闭塞，阳气不得升散，水液宣行失司，停滞而生水湿。正如金元时期的刘完素在《素问玄机原病式》所云：“……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入也。”针对湿疹之内外合邪的发病机制，谨守《素问·至真要大论》中“从内之外者调其内，从外之内者治其外”之原则，尹建平教授采用中医内治法与外治法相结合综合治疗湿疹，具体治法可归纳为辛散宣化、燥湿利湿、清热行气血、通利温阳、补养以改善体质，临床常可取效。

3.1 辛散宣化“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”（刘完素《素问玄机原病式》）。故首先以散法开皮毛腠理之闭塞。方药选辛凉之药，如薄荷、菊花、桑白皮、桑叶。因辛能开七窍毛孔，凉如晨雾，为利湿而备，从而破坏湿热相合的条件[7]。若湿热杂糅，缠绵难分，需化湿热之胶结。方药选辛温芳香之品，如藿香、防风之类，取芳香之品辛散以宣化湿气，将水湿通过肺与膀胱排出。

3.2 燥湿利湿水湿夹杂外邪侵袭是湿疹反复发作而难愈的主要原因之一。湿毒郁滞于皮肤之中，与肺、脾、肾三脏功能失常密切相关，因脾为制水之脏，肺为水之上源，肾为水之下源。以“燥”法可复脾胃枢机之功。方药多选苦温或苦寒之品，如苍术、黄连、黄芩。因苦能燥能降，通降阳明而脾阳得升，清阳升则诸郁开。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。为促进肺脾运化皮中水湿，故采用“利”法给湿热之邪以出入。方药选性寒淡渗之品，如马齿苋、滑石、薏苡仁等，以导湿热下行。

3.3 清热行气血湿疹早期郁于卫气，风、湿、热邪首伤人之藩篱卫气，久而气郁发热，故清肺热以开宣上焦之肺气，恢复肺宣降之功，可选桔梗、杏仁、桑白皮之类；清利中焦以分湿浊，助运脾气，可选陈皮、木香、白豆蔻。如若日久损及营血，瘀血郁滞致发热干痒、甚至皮肤干燥，此时有热还当清热，引营血之郁热外出，同时可加蝉蜕辛开腠理，疏散外邪以透疹，酌情配以三棱、莪术等破血，人参、西洋参、黄芪等补气行气以托表达邪。因气血相生，气行能推动局部郁滞，改善皮肤微循环，即所谓“气行则血行”之理。

3.4 通利温阳湿邪日久易伤中阳，若不辨湿热孰轻孰重，一味长期使用寒凉之品则更易加重脾阳损伤、气机受阻，故以“通”法畅达全身之气机，可选木通、小通草等。对中阳受损，湿重于热者，以“温”法复中阳，可酌情加入干姜、生姜等。若元阳不足，命门之火不能上济脾阳，治疗时可加入桂枝、菟丝子等，肾阳复则三焦元气通行，促进水湿代谢。

3.5 补养以改善体质临床可见一部分湿疹患者初发就呈现慢性湿疹的表现，或湿疹反复经久难愈，尹建平教授认为这与体质密切相关，改善湿疹反复发作需从通过日常调养，从而改善体质入手。内外治法同理同源，尹建平教授结合多年临床经验创立了综合运用毛刺法、点穴、药熨及按摩疗法的肝肾脾胃养护法，可有效改善湿热体质[8]。肝肾脾胃养护法主要作用于膀胱经上的背俞穴如心俞、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、胆俞、肾俞。具体操作时以毛刺法激发脏腑经气，点穴按摩以畅达气机，拔罐疗法行气活血，借药熨温热之力开肌表闭塞之门，将药性透过皮肤循经内达脏腑以化里湿。因心主神明，肝胆主疏泄，湿热体质患者多情绪急躁，故调神尤为重要；肾为先天之本，脾胃为后天生化之源，三焦通行元气。元气乃生命活动的原动力，体质的改善需培护先天，调养后天，故选取上述穴位以调节脏腑阴阳。

4 病案举例

患者张某，男，36岁，因“四肢反复泛发丘疹、水疱伴瘙痒1年余”于2020年7月25日初诊。患者于1年前因长期饮酒后出现反复四肢泛发绿豆样大小红色水疱，搔抓后见淡黄色水液渗出，于当地医院就诊，西医诊断为湿疹，曾用多种药物治疗效果欠佳，激素外用可缓解症状，但病情易反复。患者遂于门诊求治尹建平教授。患者就诊时症见：四肢散在绿豆样大小红色水疱，部分连成片，遇热瘙痒难耐，指尖末端皮损处干燥脱屑。患者形体偏胖，平素恶热，情绪易怒，口干口苦，多汗，汗味时常酸臭，头油面油分泌旺盛。胃纳一般，进食后常感痞满。大便黏滞，小便黄，睡眠可。舌暗，苔白腻，脉滑。中医诊断：湿疮（湿热浸淫证）。治以清热祛湿之法，佐以健脾益气。方选尹氏清热祛湿汤，用药如下：桑白皮10 g，薄荷5 g（后下），广藿香10 g（后下），白豆蔻10 g，麸炒苍术10 g，白术15 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，薏苡仁50 g，土茯苓30 g，地肤子20 g，炙甘草5 g，西洋参10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁约200 mL，分两次早晚温服。并嘱患者少食辛辣油腻寒凉之品，避免居住于潮湿闷热的环境，适当运动，畅达情志。

2020年8月1日二诊。患者瘙痒明显减轻，未见新发湿疹，汗出及头油面油分泌较多的情况有所缓解。现仍觉口干口苦，大便较前成形，小便偏黄，舌红，苔稍白腻，脉滑。上方加黄连5 g、干姜3 g、木棉花15 g，再进10剂，煎服法同前。

2020年8月29日三诊。因患者出差珠海，当地气候湿热加上精神紧张，双手掌复发散在绿豆样大小湿疹，皮色稍红，伴晨起口干口苦，疲劳乏力，舌淡红，尖有芒刺，苔白稍腻，脉滑。二诊方加节根15 g、滑石粉20 g（包煎）、法半夏10 g。再进7剂，煎服法同前。配合施行肝肾脾胃养护法，3次为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2020年9月12日四诊。皮损基本消退，部分干燥脱皮，口干口苦改善，偶感疲倦乏力，二便正常，舌红，苔薄白，脉稍弱。继续予肝肾脾胃养护法巩固治疗2个疗程。

2020年9月30日五诊。经肝肾脾胃养护法调治后，患者湿疹临床症状基本痊愈，湿热体质改善明显，再次嘱咐患者平素注意生活起居及饮食习惯。1个月后电话随访，患者称湿疹未复发。

按：本病案患者初诊时的皮疹形态、饮食习惯、情绪心理以及证候表现等均符合岭南地区的湿热体质湿疹的特点。湿热长期内伏，热生湿、生风，皮毛腠理密闭，水液不能宣发，故前期以清热祛湿为法。方中以桑白皮、薄荷之辛凉开散玄府之闭塞；藿香、白豆蔻芳香化湿以醒脾；白术、苍术加陈皮以燥湿，薏苡仁、土茯苓利湿以下行；因湿热日久伤阴，患者表现为易口干，皮肤干燥，故佐以西洋参以益气生津而不助热。治疗过程中根据患者的症状变化辨湿热之邪的轻重以调整用药，并从患者体质特点出发对其进行健康宣教。后期治疗主要以补养之法培护正气为主，运用肝肾脾胃养护法纠正患者偏颇体质，阻断湿疹再发条件，充分发挥中医未病先防的优势。整个治疗过程将辨病、辨证与辨体紧密结合，灵活运用内外治法综合治湿，充分体现了治养并重、扶正祛邪的治疗原则，对临床湿疹的治疗具有一定的借鉴意义。