经颅磁刺激治疗在精神分裂症中的应用及其机制研究进展

韦新颖

广西河池市宜州区第三人民医院 广西 河池 546300

精神分裂症属于重度致残性疾病，致残率较高，且患者病程迁延，预后较差，会造成较大的社会负担[1]。目前关于该疾病的治疗仍未取得突破性进展，药物治疗依从性差且不良反应多，且对认知功能效果并不明确，影响患者社会功能恢复。经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是基于电磁感应原理的一种聚焦的非侵入式物理治疗技术，技术发展成熟，且安全性较高，已经在精神分裂症患者中获得一定认可[2]。本文通过综述TMS在精神分裂症患者中的应用效果，报道如下。

1.TMS 不同模式

由于其刺激脉冲不同，临床一般分为四种刺激模式，包括单脉冲经颅磁刺激（sTMS）﹑成脉冲经颅磁刺激（pTMS）﹑重复经颅磁刺激（rTMS）﹑爆发模式脉冲刺激（TBS）[3]。其中sTMS是临床发展相对成熟的技术，且安全性较好，已经在抑郁症﹑精神分裂症患者中获得辅助治疗。随着脑电图﹑正电子发射计算机断层扫描不断发展，治疗方案逐渐完善后，可实现精准定位，可视化治疗。既往关于rTMS治疗仍处于探索阶段，普遍存在刺激方案差异大，且治疗机制仍需要不断证实[4]。

2.sTMS 潜在机制

目前认为rTMS治疗精神分裂症机制并不清楚，但潜在机制为外部刺激调节大脑皮层兴奋性，产生持续的神经效应，从而改善精神分裂症各症状群。研究显示[5]，rTMS在电生理﹑神经递质及网络水平，可对神经可塑性产生影响，实现局部与远程效应。

2.1 神经递质等基础研究

rTMS可通过调节多种神经递质调节大脑皮层兴奋性，改善精神分裂症症状。近年来发现脑源性神经营养分子（BDNF）是患者发病及预后的重要因素，主要是由于患者血清BDNF浓度减低，且与认知功能损害程度存在一定关系。陈琪学者[6]研究显示，rTMS治疗后患者血浆BDNF﹑GABA浓度均较治疗前升高，通过提升脑内BDNF水平，进而促进脑内GABA释放来实现。

2.2 脑影像研究

脑区损伤﹑脑网络水平功能障碍是精神分裂症潜在发病机制之一，阳性症状主要是由于颞顶叶皮层（TPC）﹑颞顶联合区（TPJ），而阴性症状与认知功能损伤与左侧背外侧前额叶皮质（DLPFC）功能底下存在一定关系[7]。神经影像学研究显示[8]，低频rTMS能够改善听觉语言幻觉（AVHs）与听觉语言处理期间左侧缘上回参与减少存在关系[9]。

2.3 神经电生理

TMS与EEG结合可成为强大的研究工具，可直接评估GABA介导的皮质抑制作用，阐述神经分裂症病理生理，以及rTMS的治疗机理[10]。在手法与慢性神经分裂症患者的研究中，发现rTMS具有激活β/γ波段振幅及相位一致性的作用，与阴性阳性症状改善存在一定关系。高频rTMS作用于左侧DLPFC，可呈现出左侧PFC α频段功率优势，提高大脑偏侧化程度，改善认知功能。还有学者指出[11]，rTMS刺激小脑可降低左侧额叶及颞叶静息态γ频段功率，与抑郁症状﹑阴性症状均存在一定关系，提示了小脑作为新型刺激靶点，在精神分裂症患者中治疗意义理想。

3.rTMS 治疗方案

由于rTMS治疗更加温和，在精神分裂症患者中已经获得一定认可，配合药物也能够达到较为理想的效果[12]。

3.1 刺激部位

治疗阳性症状常用的刺激部位一般为TPJ或TPC，阴性症状与认知功能大多选择DLPFC。近年来研究显示，rTMS能够诱发局部与远程脑区的调控效果，对于健康人群的研究，发现rTMS作用于左侧颞叶可同时产生颞叶外，尤其是额叶的远程调节作用，共同参与注意力调控过程，改善患者认知功能。高频rTMS通过刺激小脑，能够治疗阴性症状，改善患者认知功能与情感症状[13]。选择解剖学定位，解剖学定位大多根据国际标准脑电电极10-20导联系统，操作较为简单，应用更加广泛，定位准确与操作者的解剖学基础经验存在一定关系。但由于不同机体之间存在细微差异，仅仅通过解剖学定位，会使得临床中TMS治疗效果存在差异。通过脑影像导航技术定位，导航经颅磁刺激（nTMS）能够无创性对大脑皮层功能趋于实施定位，在精神疾病中获得广泛认可。目前使用较多的一般为无框架磁共振成像导航系统，或者根据文献数据库，获得平均神经成像数据，将靶点导入每个被试的脑结构像，利用无框架立体定向光学跟踪导航，实时监控头部与线圈位置，确保靶点精确性[14]。

3.2 刺激频率

高频刺激为≥5Hz刺激，一般选择10Hz﹑20Hz，能够提高大脑皮层功能兴奋性，可改善精神分裂症阴性症状，使得患者认知功能好转。高频rTMS可对大脑皮层产生抑制作用，短暂且快速的缓解阳性症状。低频刺激为＜5Hz刺激，可抑制大脑皮层功能兴奋性，改善精神分裂症阳性症状。爆发模式脉冲刺激（TBS）是一种以5Hz（θ频段）为基础刺激频率，属于新型爆发模式脉冲刺激，与低频rTMS较为类似，能够快速抑制大脑皮层兴奋性。TBS的优势就在于利用较低的刺激强度以及更短的刺激，快速调节大脑皮层兴奋性改变，缩短刺激时间，耐受性会更加理想[15]。

4 治疗效果分析

4.1 阴性﹑阳性症状

汤姿瑛等[16]学者指出，rTMS治疗4周后，PANSS总分﹑阳性因子分及阴性因子评分较治疗前下降，对阴性症状有较好的改善作用。在刺激小脑部位的研究中，发现对阴性症状改善意义，使用较高的刺激参数，能够达到一定治疗效果。既往已经多项研究证实高频rTMS具有短暂的阳性症状改善效果，但缺乏临床试验验证刺激模式，提高其疗效。蒲丽学者[17]研究指出，高频重复经颅磁刺激治疗以阴性症状为主的精神分裂症患者，可改善阴性症状，与治疗前比较，患者治疗第3周末﹑第11周末时BNSS总分﹑PANSS阴性因子分均明显降低。

4.2 认知功能

高频 rTMS 作用于左侧DLPFC，能够改善患者认知功能，具有一定持续性。高频rTMS刺激左侧DLPFC可有效提高工作记忆，在后续随访中，发现其对语言功能的长期作用。赵婧等[18]学者指出，TBS模式rTMS治疗可以改善老年慢性精神分裂症患者的阴性症状及认知功能，治疗组在治疗前后的Mattis痴呆评定量表-2及其各分量表的评分差异均有统计学意义。越来越多的证据显示，小脑对于认知调控的意义，高频刺激小脑在健康人群中，发现了对不同程度的认知改善情况。

5.小结

rTMS对精神分裂症治疗期间，具有良好的效果，能够证实rTMS具有良好的安全性，大多患者均获得了理想的治疗效果，操作较为简单，作为辅助治疗有良好的发展前景。近年来发展的多模态神经成像技术，通过研究神经生物学机制，提供了重要手段，对指导治疗具有重要科学意义。未来研究需要不断优化治疗模式，规范患者治疗周期，为精神分裂症治疗提供精准安全有效的手段。