精神分裂症强迫症状的研究进展

韦恒祺

罗城怡宁医院 广西 河池 546400

强迫症状主要是指患者不自主反复出现思维﹑观念﹑情绪﹑意念及冲动等症状，可见于各种精神疾病患者，在强迫性障碍﹑强迫性人格障碍中较多见，也可出现于某些疾病中，例如焦虑性障碍﹑抑郁症﹑精神分裂症等。精神分裂症患者主要临床表现多样化，包含精神患者的全部症状，强迫症状可出现在疾病的不同阶段[1-2]。伴有强迫症状的精神分裂症是指精神分裂症患者的症状群中，其强迫症状突出或同样严重，是临床上较多见的症状[3]。该类患者的强迫症症状往往不被人理解﹑荒诞离奇，患者对强迫症状无主动抵抗或无反强迫的痛苦体验，缺乏自知力。有相关资料显示[4]，精神分裂症状患者伴有强迫症状的占比可达12～25%，特别是慢性精神分裂症患者，但临床发病机制仍尚未完全阐明。为此，本文就近年来临床针对精神分裂症强迫症状的临床研究进行整合，结果如下。

1 精神分裂症的强迫症状的概念

Obsessive是指反复出现的观点﹑冲动﹑思想及意念；Compulsive是指反复出现的﹑有意识的﹑有目的的动作行为。上述两种症状均被美国精神病诊断系统中被统称为强迫症状。该病在强迫症及精神分裂症﹑焦虑症等疾病中具有较高的发病率。有相关数据显示[5-6]，我国精神分裂症强迫症状的发生率可达1～15%，而国外报道发病率可到13～40%，可见该病在临床上较常见。

2 精神分裂症的强迫症状的发病机制

精神分裂症的发病机制较为繁杂，至今尚未对其进行完全阐述，主要认为其与环境因素﹑遗传因素﹑社会因素及心理因素有关[7]。伴有强迫症状精神分裂症的发病机制除了与精神分裂症的发病机制相似外，还存在以下几种假说。

2.1 遗传因素

家族中既往存在强迫型人格障碍﹑强迫症﹑强迫性格患者，或患者起病前其人格不健全或具有强迫性格，其或有精神分裂症强迫症状的风险更高。

2.2 多巴胺

现如今，有学者研究显示[8-9]，苯丙胺能促使多巴胺进入神经突触间隙，还会导致正常人出现幻觉妄想等精神分裂症状的临床表现，从而产生强迫症状。多种抗精神病药物均能阻滞突触后多巴胺受体，在药物作用下会造成强迫症状出现。精神分裂症患者的壳核﹑尾状核及伏隔核内的多巴胺受体密度增加，这些部位的多巴胺能受体活动过度也会造成精神分裂症伴强迫症状的出现。

2.3 脑部结构﹑功能障碍

精神分裂症强迫症状的发生可能与患者的脑部结构﹑功能异常息息相关。有相关资料显示，精神分裂症强迫症状与不伴有强迫症状的患者相比，其脑功能连接异常较为显著，而脑功能连接异常是导致精神分裂症强迫症状的病理﹑生理学基础[10]。针对该类患者的脑部血流影像学进行分析，患者脑部前额叶的皮质结构﹑功能异常，基底节前扣带回功能降低，中枢神经系统的无羟色胺（5-HT）功能及儿茶酚胺功能障碍。抗精神药物奥氮平﹑氯氮平具有阻断中枢神经系统5-HT受体作用，造成5-HT功能障碍，从而引发强迫症状，应用氯氮平治疗的患者更显著。同时，精神分裂症强迫症状患者的基底节﹑前额叶﹑纹状体等大脑结构改变较显著，其非词语性记忆能力﹑视觉空间能力等认知功能受损，认知障碍与患者的前额叶结构及功能障碍息息相关。患者脑部的CT异常率更高，精神分裂症的阴性症状更显著，强迫症状持续时间更长，脑部发育异常与强迫症状的出现具有关联性。反之，部分研究结果显示，患者强迫症状量表（Y-BOCS）分值高低与强迫症状的严重程度及其功能性磁共振成像状况无相关性。

3 精神分裂症强迫症临床症状

3.1 人格特点

精神分裂症强迫症状患者病前往往具有过分追求完美的强迫人格，或出现强迫状态伴有分裂样人格障碍。该类患者主要表现为做事循规蹈矩﹑道德观念强﹑刻板﹑敏感﹑犹豫不决﹑缺乏安全感，同时不服输﹑要强。

3.2 强迫症状

该病患者的强迫症状可发生于疾病的各阶段，具有以下特征[11]：①强迫症状往往不被常人理解，形式多样化；②通常以强迫思维较常见，会出现强迫性询问﹑强迫性怀疑﹑强迫性对立性思维等。强迫性行为较少见，有时可出现强迫性关开门﹑强迫性洗漱等；③以某种强迫性行为表现出离奇行为﹑强迫症与分裂症的幻觉妄想并存；④强迫症状与精神分裂症的病态思维具有关联性；⑤患者对其强迫症状无自知力，认为其是合理的，并付诸行动；针对强迫症状无痛苦体验；不主动暴露，也无主动求治愿望；⑥往往残留精神病性症状。

3.3 早期出现强迫症状

该类患者的发病年龄相对较早，通常无明显的幻觉妄想等精神病性症状之前就或出现显著的强迫性症状，往往会合并思维贫乏﹑懒散﹑意志力减退﹑情感平淡等精神分裂症状的阴性症状。部分患者伴有疑病性症状，极易被忽略。随着病情的进一步发展，患者若无明显妄想等典型精神病性症状，则会发展至单纯性精神分裂症，预后效果相对较差，存在显著的社会功能减低；若出现典型精神病性症状，则其强迫症状可以随着精神分裂症的治疗而消失，预后状况良好。强迫症状出现于精神分裂症早期，患者对强迫症状缺乏自知力，无痛苦体验感，极易延误治疗。

3.4 进展期出现强迫症状

该类患者强迫症状与精神分裂的病态思维具有相关性，是精神分裂症的固有成分，其强迫症状与精神病性行为同时出现。患者通常不会因强迫症状感到痛苦，其情感反应不协调，其不会对自身冲动或强迫思维进行抑制，无摆脱强迫体验的意愿，经常实施其强迫行为而造成生活自理能力降低。随着病情的发展，分裂症状日益凸显，强迫症状很难展示，被掩盖或忽略，或在使用抗精神药物后强迫症状逐渐缓解，从而受到忽略。而少数患者强迫症状很难消除，在其精神分裂症病情好转，幻觉妄想消除后强迫症状仍显著，造成患者病情反复，迁延不愈。女性患者通常表现为强迫性联想﹑强迫性回忆﹑强迫性对立思维等；而男性主要表现为强迫性洗手﹑强迫性计数﹑强迫仪式等。

4 精神分裂症强迫症状治疗

4.1 药物治疗

4.1.1 抗精神病药物

精神分裂症的病因及发病机制相对繁杂，病因尚未完全阐明。该类患者表现为个性改变﹑情感与行为分裂等，整个精神活动与环境不协调，对患者的身心健康构成严重损伤，从而引发显著的社会功能障碍，给患者及其家属带来沉重的精神与经济双方面负担。使用抗精神病药物能有效控制其临床症状与强迫症状，例如利培酮﹑齐拉西酮﹑阿立哌唑﹑舒必利等。

4.1.2 褪黑素受体激动剂治疗

肖攀攀等人[12]研究显示，对于有强迫症状的精神分裂症患者在其常规抗精神病药基础上加用阿戈美拉汀，能有效提升治疗效果，能明显改善社会功能，且治疗安全性较高，具有良好的经济与社会效益。阿戈美拉汀与褪黑素受体MT1与MT2具有较高的亲和性，是5-HT羟色胺2C受体的拮抗剂，可有效改善焦虑作用﹑强迫症症状﹑改善睡眠节律，是一种非单胺能作用机制的抗抑郁药，能一定程度上降低不良反应。

4.2 重复经颅磁刺激

李益民等人[13]研究发现，针对精神分裂症强迫症状患者应用高频率10Hz重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗，能改善患者阴性症状与一般精神病理症状，安全性较高，治疗效果显著。rTMS是一种无痛﹑非侵入性治疗措施，磁信号能直接到达大脑组织，对大脑神经造成刺激，对大脑皮质造成抑制或兴奋，从而达到治疗疾病的作用。

4.3 认知行为疗法

赵衍山等人[14]研究显示，将认知行为疗法应用与慢性精神分裂症患者强迫症状的治疗中，能有效提升治疗效果，Yale-Brown强迫量表评分明显改善。蒋燕等人[15]研究显示，将认知行为疗法应用于慢性精神分裂症患者强迫症状，可有效改善患者临床症状，治疗安全性较高。精神分裂症强迫症状患者往往伴有显著的抑郁﹑焦虑情绪与不良行为模式，而上述症状会进一步加重病情。使用认知行为疗法治疗能有效规范其行为模式，缓解不良情绪，从而改善强迫症状﹑阴性症状，建立良好生活习惯，提升社会功能。

5 小结

总而言之，精神分裂症强迫症状发病率相对较高，可到25%左右，强迫症状可在疾病多个阶段，具有部分共同的临床特征。该类患者的大脑基底层﹑前额叶及纹状体的结构及功能均存在明显障碍，现如今，临床针对该病的发病机制尚未完全阐明。伴有强迫症状的患者发病前的认知能力较差﹑存在明显的社会功能减低，病程时间较长。针对该类患者的治疗，通常在现有的抗精神药物中加入抗强迫症药物是较好的药物治疗方案，联合rTMs及认知行为疗法疗能有效提升治疗效果，但对于治疗方案，临床仍需进一步探究。