小儿坏疽穿孔性阑尾炎腹腔镜微创方案的研究进展

黄义埕

隆安县人民医院 广西 南宁 532799

急性阑尾炎为儿科多发病，有发病急的特点，可依据病理特征划分为穿孔性﹑化脓性﹑急性坏疽性以及阑尾周围脓肿性，其中坏疽穿孔可直接威胁其生命安全[1]。临床主要表现为持续性腹痛﹑腹泻﹑恶心﹑呕吐等肠道症状，严重情况甚至会引发重中毒休克。对于此种疾病主要以手术治疗为主，近年随着手术治疗方式发展，微创手术被逐步推广。腹腔镜微创治疗时不仅可降低感染﹑腹腔囊肿发生率同时也可缩短手术时间，提升治疗安全性，现即对于各种微创手术进行分析[2]。

1 小儿坏疽穿孔性阑尾炎

坏疽穿孔性阑尾炎为重型阑尾炎，阑尾内部积脓﹑阻塞或者腔内压升高﹑阑尾系膜静脉受炎症波及，常会引发血栓性静脉炎或者阑尾壁血液循环障碍﹑阑尾壁坏死。由于坏疽穿孔性阑尾发展至此阶段时已经出现部分坏死﹑全层坏死，阑尾水肿质地较脆，因此会使得阑尾切除后包埋困难[3]。结扎阑尾根部后使用荷包包埋法﹑8字缝合包埋法治疗时极易撕破盲肠壁，无法包埋，进而为术后腹腔脓肿留下隐患，因此也需对结扎方式进行分析。

2 腹腔镜手术类型

近年随着医疗技术发展﹑创新，医疗器械也逐步发展成熟。腹腔镜手术主要原理为将腹腔镜镜头插入患者腹腔，使用数字摄像技术将腹腔镜镜头拍摄的图像传导至信号处理系统和专用监视器上，依据患者病情进行针对性治疗[4]。其中依据穿刺孔数量主要分为单孔法﹑两孔法﹑三孔法﹑四孔法，早期受到手术器械技术限制主要采用四孔法，近年随着操作人员技术熟练度提升，医疗器械更新﹑发展，逐步改善为三孔﹑两孔甚至单孔。

2.1 三孔腹腔镜阑尾切除术

三孔法腹腔镜阑尾切除术为传统腹腔镜手术，主要操作方式：首先进行穿刺之后建立气腹，并于脐下缘作切口，之后置入10mm trocar，置入腹腔镜进行探查，之后于阑尾位置麦氏点位置做5mm trocar辅助操作孔，反麦氏点10mm trocar也作操作，充分显露阑尾系膜，并切断电凝系膜血管，直至患者阑尾根底，根部主要使用细线进行套扎也可使用生物夹进行夹闭，当阑尾剪短之后进行残尾电凝，最后取出阑尾，关闭腹腔壁。

三孔法腹腔镜阑尾切除为现阶段最流行的腹腔镜手术方式，手术器械主要呈三角形排列，有操作方便和协调性强等优势，可有效完成盆腔探查以及手术操作。刘滨[5]研究提出，腹腔镜阑尾切除术相比于开腹手术主要优势在于术后恢复快﹑创伤小﹑感染几率低，也有一定美容效果。卓世鹏[6]研究认为腹腔镜手术在坏疽性阑尾疾病治疗时腹腔镜操作相对较为困难，极易出现中途转为开腹，并无较大价值。肖康明[7]研究认为，采用腹腔镜手术治疗时操作难度有限且可有效减少患者创伤，因此整体治疗效果更优。对于各学者研究结果进行综合分析发现，腹腔镜手术治疗时可有效降低社会成本，也有美容等优势，但具体治疗效果则和医生自身经验﹑技术有关。近年也有医生对于三孔操作方式进行改进，例如耻骨联合上2cm位置作两个操作孔也有医生于脐周4点﹑8点﹑12点方向作操作卡，均可获得良好效果。

2.2 双孔腹腔镜阑尾切除术

随着人们对美观度追求逐步提升，医生在三孔腹腔镜手术基础上提出双孔腹腔镜手速治疗，此种治疗方式主要治疗方式为：脐上作10mm切口，之后为患者建立气腹，置入腹腔镜之后观察腹腔状况，于麦氏点作10mm切口，并放置trocar，寻找阑尾，最后将阑尾从trocar取出，边提边结扎切断阑尾系膜，最后采用电灼法结扎，消毒后将其送入腹腔，为患者二次建立气腹并观察出血和漏粪情况，逐步关闭腹壁切口。

对于三孔法和双孔法手术难度对比时发现，难度并无较大差异，将阑尾提出腹腔操作时可更为直观的操作，有安全性高﹑创伤小以及手术时间短等优势。陶新光,谢应海[8]研究提出，相比于开腹阑尾切除术，并非所有阑尾炎手术时间均较短，其中坏疽性阑尾手术操作时间即相对较长，但相比于三孔法采用两孔法操作时时间相对更短。也有研究对于三孔和两孔治疗效果进行对比，研究发现两种方式均可有效控制疾病发展，其中两孔法主要优势为患者切口感染事件较短同时肥胖患者两孔法更为简单[9]。因此可知两孔法有自身优势，但整体治疗效果和三孔相比并无较大差异。

2.3 单孔腹腔镜阑尾切术

现阶段单孔腹腔镜阑尾切术术主要方式为经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，具体操作方式为：经脐穿刺建立气腹，于肚脐上缘﹑左侧缘作切口，主要呈现为C形，之后放置1个10mm trocar作观察孔，同时也置入1个10mm trocar操作孔[10]。主要于腹腔镜引导下探查阑尾情况，具体操作时则需通过电凝系膜血管方式切断阑尾根部。使用细线套进行套扎切断阑尾，电凝残端，阑尾取出之后进行缝合，此种治疗方式主要特征为：切口相对较为隐蔽，术后并不会出现显著瘢痕[11-12]。由于切口相对较小因此可有效降低患者疼痛症状，便于患者尽快恢复。单孔操作时空间相对较小，可对手术时间产生影响，手术风险也较高，因此手术治疗过程中需邀请经验丰富的医生操作[13]。有研究人员提出，脐单孔腹腔阑尾切除术治疗时切口相对隐蔽因此术后瘢痕小，美观度高[14]。但也有研究提出，单孔操作时空间相对较小会影响操作适当延长手术时间，提升手术风险，且需要专用设备费用相对较高[15]。王纪飞[16]研究认为，此种治疗方式更为适用于急性单纯性急性阑尾炎，对于身体瘦小体质指数低于30kg/m2患者则需慎重选择。虽然单孔操作有自身优势但对于小儿坏疽穿孔阑尾炎最好不要使用。

对于腹腔镜阑尾切除术各种治疗方式进行分析时可知，各种治疗方式均有自身优势以及适用范围，但均可减少创伤以及出血量，帮助患儿尽快下床活动[17]。由于单孔操作时要求较高因此对于坏疽穿孔阑尾炎患儿不宜使用，可使用三孔或者两孔进行治疗。

2.4 自然腔道手术

自然腔道手术也为今年创新性微创手术，主要优势为术后瘢痕小﹑创伤小，疼痛程度低，可避免腹壁切口等问题。此种治疗方式主要分为两类，分别为经阴道﹑经胃管，但两种方。有研究认为使用此种方式可有效缩短手术时间，降低术后并发症，促进术后恢复，但均未用于小儿阑尾切除研究。

3 操作注意事项

坏疽穿孔性阑尾炎患者常会出现包裹或者广泛粘连，通扩大腹壁切口，切开腹膜等方式翻起盲肠，将阑尾从黏膜下分离出切除阑尾。包裹脓肿则需切开脓腔之后吸出脓液，坏死组织，尽可能避免损伤患者脏器，防止术后肠瘘﹑粘连梗阻[18]。在进行阑尾根部处理时，主要使用盲肠壁褥式缝合法将根部埋入也可间断性缝合盲肠切口，之后采用大网膜覆盖法覆盖，预防阑尾根部坏疽﹑愈合能力差诱发的漏粪。

在进行手术切口处理时。研究发现切口感染为常见问题，其中穿孔性阑尾患者感染几率为8%左右。为有效预防感染主要操作技巧：操作者手术时尽可能不接触阑尾；腹膜外翻或者皮肤巾固定时保护好切口；也可在切口局部使用抗生素或者通过全层缝合皮肤[19]。虽然控制方式较多，但控制效果有限。

4 小结

小儿坏疽穿孔性阑尾炎为严重的阑尾炎疾病，由于自身特殊性，采用微创手术时需慎重选择，最好使用三腔﹑两腔腹腔镜，其他方式治疗受到较大限制，同时在操作时也需严格依据既定步骤，减少并发症，提升成功率。