经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展

覃伟莹

广西大化瑶族自治县人民医院 广西 河池 530800

肾及输尿管上段结石指发生在肾和输尿管部位的结石，是引起尿路梗阻与肾功能不全的危险因素，常表现为疼痛﹑血尿等，具体症状根据结石大小﹑位置等存在一定差异[1]。有研究发现，60%-80%的输尿管结石患者可自行排出结石，但结石位于输尿管中上段或直径＞8mm时排出率明显下降，因此需要及时采取其他措施进行干预来清除结石[2]。目前临床以手术疗法为主，但传统开放性手术对患者的损伤较大，因此不轻易采用，随着医疗技术的发展，结石开放手术逐渐演变为经皮肾镜手术，通过建立相应的通道并将肾镜经通道插入肾脏，利用气压﹑弹道﹑激光等碎石工具将结石取出，能够有效清除体内结石，且与传统手术相比能够降低对患者的手术创伤，减少治疗及住院时间，加快患者术后恢复进程[3]。因此本文就经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的手术内容﹑方法﹑效果等进行讨论分析，并作出以下综述。

1.经皮肾镜概述

1.1 经皮肾镜术的概念

经皮肾镜术是通过在患者腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，将肾镜插入后利用超声﹑激光等工具将及时击碎并取出，即“打孔取石”。

1.2 经皮肾镜术的优势

微创技术的发展，经皮肾镜术已取得良好的治疗效果。该手术方法创伤小﹑方便快捷﹑取石彻底且安全性高，与传统开放手术相比，经皮肾镜术在患者腰部取一0.5cm左右切口，明显区别于开放手术的20cm左右的手术切口，且手术出血量微创手术明显较少，因此对患者的损伤小﹑术后恢复快[4]。许国亮等[5]对148例患者分别给予传统开放性手术（参照组）﹑微创经皮肾镜取石术（试验组），治疗后两组对比，试验组结石清除率更高﹑手术时间更短﹑并发症发生率更低。

2.经皮肾镜的手术方法

2.1 手术体位的选择

2.1.1 俯卧位 俯卧位是经皮肾镜术的传统体位，在该体位下能够借助重力作用使患者腹腔内脏器自然下垂，能够最大限度避免腹膜以及相应的腔内脏器干扰到手术的实施，有利于手术的顺利进行，但俯卧位会对患者的胸廓产生一定压迫感，从而影响患者的呼吸功能且对于原发心肺疾病患者或肥胖患者的影响更明显，术中易出现其他意外情况，不利于手术安全[6]。

2.2.2 侧卧位 侧卧位是将患者健侧腰部抬高，通过扩大手术穿刺区域，能够增强患者的耐受性﹑适应性，从而减少对心肺功能的影响，手术操作方便，在实施穿刺时避免了对患者结肠的损伤，且在冲出结石时更有利于结石流出，有助于提高结石的清除率[7]。

2.2.3 斜卧位 斜卧位的摆放难度较小，且与俯卧位相比对患者的面部﹑腹腔无压迫，使得患者的手术耐受度及依从性均有效提高，在该体位下实施手术能够充分了解术区及周围脏器的位置关系，保证穿刺角度的准确性，有助于一次穿刺成功[8]。

2.2 通道的选择

2.2.1 大通道 大通道经皮肾镜术是在对患者实施麻醉﹑穿刺置管等操作后，工作通道从8F扩张至30F，之后再利用气压弹道﹑钬激光等方式进行碎石﹑取石等操作。采用大通道实施手术能够有效减少时间，主要与该手术视野更加开阔有关，有利于取石操作的进行，增高取石的效率[9]。但由于大通道手术需要较大的工作孔径，因此术中的出血量会在一定程度上增加。

2.2.2 标准通道 在筋膜扩张器的作用下从Fr8扩张至Fr24来建立通道，再利用钬激光﹑气压弹道等方式进行碎石﹑取石，王静等[10]研究中分别采取标准通道经皮肾镜取石术﹑微创经皮肾镜取石术，对比发现微创经皮内镜的手术时间多于标准经皮内镜，且出血量少于标准通道经皮内镜，主要是由于标准通道的内镜直径较微创术大，因此在经皮穿刺和扩张过程中管径的内摆动幅度较大，容易对患者的肾脏实质造成损伤；但微创术对操作要求较高，术中运用的器械较多，相比下标准通道的操作较简便，因此手术时间较短；标准通道管径较微创术大，不需对结石进行彻底粉碎再取出，有效避免了粉碎过程中细菌毒素的大量释放，从而降低术后因感染高热的发生率。

2.2.3 微通道 微通道经皮肾镜术是一项较为安全且疗效显著的治疗手段之一，该术式的扩张较小，通过微通道内镜对患者结石部位进行观察并采取针对性的治疗措施，术中的出血量较标准通道明显减少，但由于该手术对技术操作的精准度等要求较高，因此手术时间会相对增加，翟红[11]通过对比标准通道及微通道在治疗肾结石的临床效果，发现微通道的治疗效果明显更优，且术后并发症发生率明显下降。

2.3 碎石方法的选择

2.3.1 超声碎石 是通过将电能转变为声波，而声波经过超声转换器后产生机械振动能，将动能传递到超声探杆上后形成振动，与结石接触后从而发生碎石反应，但不会对周围软组织产生损伤，安全性较好。但超声碎石需在口径较大的肾镜下实施，且碎石力较小，因此面对较大的结石时超声效果并不理想。

2.3.2 气压弹道碎石 属于机械冲击碎石，是通过压缩气体产生能量使子弹体冲击碎石杆，从而击碎结石，具有创伤小﹑碎石快﹑操作简便的特点，韩生禄等[12]研究发现气压弹道碎石的成功率及结石排出率与钬激光碎石比较均不理想，因此碎石后需采取其他方式进行结石取出或清除。

2.3.3 钬激光碎石 钬激光是一种固态脉冲式激光，通过输尿管镜﹑经皮肾镜等进行碎石，钬激光会出现光热反应，从而产生巨大的能量引起结石热化学反应，从而有效击碎结石。张可聪等人[13]研究发现钬激光碎石后的结石清除率为100%，且手术用时﹑术中出血量及术后并发症发生率均较低，钬激光对患者的伤害及影响较小﹑手术风险低，且患者术后恢复快。但由于钬激光会产生较强的光热反应，若手术操作不当会对患者身体造成严重的损害。

2.3.4 联合方式碎石 在临床应用中发现，各类碎石方法均存在一定的优势与不足，且患者病情存在差异性，大量学者研究发现联合方式的碎石方法优于单独方式的效果。张孟津[14]研究联合使用输尿管镜气压弹道碎石及超声碎石取石术，该术式一次性取石成功率为97.3%，不良反应发生率为7.3%，手术时间及住院时间均较短，说明联合术式具有良好的临床效果。葛长龙等人[15]采取标准通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术，发现联合术式的结石清除率更高，且对患者的血流动力学指标影响较小。

3.术后并发症的防治

经皮肾镜术在临床中具有良好的治疗效果，但该手术对方案选择﹑技术操作﹑设备等均有较高的要求，不合理实施可能导致严重的术后并发症，威胁患者安全。孙栋材[16]回顾性分析318例患者临床资料发现，经皮肾镜术常见的并发症有术后感染﹑术中出血﹑术后迟发性出血，均会对患者造成影响，因此应积极地进行预防和治疗，并根据患者的实际情况采取相应的防治措施，促进患者术后恢复。

如术前存在尿路感染或发热的患者应先进行抗感染治疗，直至白细胞降至适宜范围，能有效降低术后感染的发生率；若术中出现集合系统穿孔的感染结石情况，应选择分期手术并及时告知患者及家属；术后感染要早发现﹑早治疗，避免病情的进一步加重。术中出血与患者凝血功能﹑穿刺位置及精准度﹑通道的大小等均相关，因此在手术时应尽量穿刺肾盏穹隆部，要保证穿刺或建立通道的精准度，操作时应避免大幅度晃动窥镜，另外应在适宜患者病情的情况下选择单通道或微通道，通过减少对患者的损伤来降低出血风险；若发生出血应立即采取气囊压迫止血等处理措施。

4.总结

综上所述，临床中经皮肾镜术治疗肾及输尿管上段结石的方式较多，对比发现微创手术的效果优于传统开放手术，且对患者的整体损伤及影响较小，因此具有良好的临床效果，但由于不同患者的病情存在一定差异，临床实施手术前应做好相应的准备工作，根据患者实际情况制定最佳的手术方案，可选择适宜的手术通道﹑碎石方法等，能够有效降低术中出血量﹑术后并发症，并提升结石清除率，以此保证手术的安全性，加快患者的恢复进程，保障患者获得良好的预后。