肺纤维化合并肺气肿综合征的临床研究进展

农燕华

天等县人民医院 广西 崇左 532800

肺纤维化与肺气肿病理特点与临床表现截然不同，通常被认为是两个无法共存且相关护理的病理状态[1]。肺纤维化是通过弥漫性非特异性肺泡炎症伴间质纤维化为基本病变的一种异质性疾病，可增加肺弹性回缩力，降低肺顺应性，减少肺容量；而肺气肿是肺泡壁破裂与变薄﹑终末细支气管远端组织扩张和互相融合形成的一种囊腔，可造成肺组织弹性减弱，引起气流受限与气道阻塞的一种疾病。临床实践证实[2]，肺气肿与肺纤维化可同时存在一个个体内，由此可得出肺纤维化合并肺气肿（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）综合征这一术语。随着临床研究与实践的不断深入，人们对CPEE疾病有着进一步的认识，能够清晰认识到该疾病属于一种独立性疾病[3]。本文特围绕CPEE的临床研究进展进行综述，内容如下。

1.CPEE概述

研究发现[4]，临床部分确诊为一氧化碳弥散量下降明显和严重肺间质纤维化症状的重度吸氧患者采取分辨率较高的CT检查，其影像学结果均呈现其存在下肺纤维化以及上肺叶明显肺气肿表现。CPEE目前在临床中暂未一致或统一的定义，广义上认为该疾病主要含指肺纤维化与肺气肿病理改变共存的患者，主要多见于特发性纤维化伴肺气肿，同时包括间质性肺疾病伴肺气肿﹑胶原血管疾病相关的肺纤维化以及非特异性间质性肺炎，PCEE病发率暂不详。据调查[5]，弥漫性间质性肺疾病中，约有5-10%患者发生CPEE，而特发性肺纤维化发生CPEE概率可达35%。

2.CPEE发病机制

临床关于CPEE发病机制尚未完全统一。文献表明[6]，遗传因素中如基质金属蛋白酶﹑端粒酶的过度表达﹑端粒中hTR基因突变﹑表面活性蛋白突变均参与了疾病的发病机制。CPEE发病机制同时涉及Smad3信号通路与多种介质﹑细胞的复杂交叉过程。通过动物研究发现[7]，慢性烟草暴露或博来霉素可诱导经丝氨酸蛋白酶抑制实验小白鼠发生CPEE。另有研究表明[8]，TNF-α转基因过度表法可促进小白鼠肺气肿与肺纤维化的同步发生，由此可得知，TNF-α转基因在疾病发病机制中起到至关重要的作用。肺老化调控异常可导致CPEE和肺纤维化﹑慢性非阻塞性肺疾病发生，其中氧化应激是导致肺老化的关键因素，引起胞外基质过度沉积﹑抗衰老平衡被破坏﹑免疫与细胞功能衰退﹑端粒酶长度调控异常等变化，上述变化均可能与疾病的发病机制有关。

3.CPEE的病例特征和肺功能变化特点

临床关于CPEE病理研究资料有限。小叶中心型肺气肿是上肺叶的主要病理改变。肺间质病变的病理表现主要包括呼吸性细支气管炎伴间质性疾病﹑气腔扩大伴纤维化﹑脱屑性间质性肺炎﹑非特异性间质性肺炎﹑普通型间质性肺炎以及未分类的吸烟相关的间质性肺疾病等，其中最常见的便是普通型间质性肺炎病理类型[9]。CPEE患者肺功能表现不同之处在于肺纤维化或单纯肺气肿，其肺总量﹑第一秒用力呼气容积﹑用力肺活量轻度异常或相对正常，而弥散能力明显下降，与肺容量和气道阻塞程度不成比例。肺容积出现假正常化，其原因可能是肺气肿导致的纤维化与过度充气所致的肺容积下降相互抵消，同时肺纤维化可增加肺组织牵张力，小气道周围纤维化可使小气道支持力增加，较少或防止肺气肿患者在呼气时出现气体陷闭，使FEV1/FVC保持不变。肺纤维化与肺气肿均能够影响气体交换，两者并存，在影响气体正常交换的同时，可降低弥散能力，使患者在活动或静息时发生严重的低氧血症。该表明同时可提醒医疗人员，肺容积结果呈正常表现并不能够作为排除肺纤维化的临床诊断指标；同时，因两者无法反映患者肺功能损伤程度，故肺总量与FVC均无法用作检测疾病的指标[10]。

4.CPEE并发症

CPEE并发症主要包括急性肺损伤﹑肺癌以及肺动脉高压，其中最重要和最常见的并发症便是肺动脉高压，也是影响患者疾病预后与病情进展的主要危险因素[11]。CPEE疾病中单纯肺气肿与较单纯特发性肺纤维化患者在疾病后期更易并发肺动脉高压，其严重程度要高于普通患者，且预后更差。低氧性毛细血管床及肺血管收缩的减少有利于形成肺动脉高压。研究表明[12]，CPEE患者患有肺动脉高压概率在47-90%之间，对该类患者予以心脏超声测量，其心脏舒张期肺动脉高压平均值一般在48±19mmHg左右，随访中患有肺动脉高压患者约有55%，其中发生右心衰竭患者约有18%。近年来，临床CPEE患者患有肺癌概率逐渐增加，且发生率远高于单纯肺纤维化与单纯肺气肿患者，主要以鳞状细胞癌最为多见。此外，CPEE患者极易并发急性肺损伤，故在对患者实施相应治疗或外科手术治疗时应当充分评估其是否存在急性肺损伤风险，以便采取相应的预防措施和安全的治疗方式[13]。

5.CPEE治疗与预后

目前，临床在治疗CPEE中仍未寻找到有效的治疗方式，临床应当兼顾慢性非阻塞性肺疾病和特发性肺纤维化的治疗。而戒烟便是其最有效且最安全的治疗方式。除戒烟外，应当结合患者病情采取对症支持﹑改善其心功能﹑抗炎症﹑氧疗等治疗，将其痛苦程度，提高生活质量。在患者肺部病变出现磨玻璃影等活动性验证时，使用免疫制剂，如糖皮质激素等药物加以治疗，可减轻其炎性反应与液体渗出，抑制致纤维化细胞因子的释放与形成，确保部分患者病情能够得到改善与控制，但对终末期特发性肺纤维化和肺气肿患者无效，故对于中晚期患者而言，临床并不建议采取免疫抑制剂类药物治疗，主要予以预防感染和对症治疗。CPEE综合征在临床中具有较高的病死率，病情严重者可予以肺移植治疗[14]。一般经肺移植治疗成功的患者，其DLco和肺活量可得到明显上升，且右心室功能不全与肺动脉高压症状可得到一定改善。CPEE综合征预后较单纯肺纤维化和单纯肺气肿患者较差，其生存期仅有2.8-8.5年，同时合并肺动脉高压的患者，其病情预后效果更差。研究表明[15]，肺动脉高压的CPEE综合征患者中，仅有60%的患者可达到1年生存率，其中仅仅只要25%的患者能够达到5年生存率，而无动脉高压患者，约有75%人能够达到5年生存率。由此可得知，肺动脉高压的发生直接关系到患者的病情预后。

6.小结

随着临床关于CPEE疾病的相关研究逐渐增加，人们对该疾病的认识与了解也得到了进一步的加深，但其疾病预后﹑有效治疗方法﹑诊断标准的量化以及发病机制﹑疾病病死率﹑发生率﹑发生因素等方面，临床仍无法统一其定义与标准，还需相关学者做进一步探讨与研究。