汪栋材从解表法论治妇人崩中临床体会及验案※

刘玉玲,汪栋材,吴海滨,宋晓容,程波敏,林基伟,李博涵

(1.广东省深圳市南山区医疗集团总部马家龙社区健康服务中心,广东 深圳 518052;2.广东省深圳市中医院,广东 深圳 518033)

汪栋材教授是临床医学博士,主任医师,硕士研究生导师,师从姚荷生教授、伍炳彩教授、熊继柏教授等全国名老中医,曾为江西中医学院姚荷生研究室特约研究员,参与编著《〈伤寒论〉有关疾病分类学纲目》,具有扎实的中医理论基础。汪栋材教授从事中医临床及教研工作30余年,临证重视四诊八纲,尤其重视脉诊,脉证合参;强调辨证论治,首辨阴阳六经,再辨表里寒热虚实,擅长运用经方治疗糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病、内分泌疾病、内科杂病及疑难病证。笔者有幸长期侍诊于侧,现将汪栋材教授运用经方从解表法论治崩中的临床体会及典型医案整理如下,以飨读者。

1 崩中的含义

《医宗金鉴》曰:“妇人经行之后淋漓不止名曰经漏;经血忽然大下不止名曰经崩。”[1]崩中通常指月经周期、经期、经量发生严重失常,发病急骤,暴下如注,大量出血者称为“崩中”,是妇科的急症。现代医学中“无排卵性功血”是指由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而非器质性病变引起的异常子宫出血,与中医“崩中”有互通之处。

2 崩中的历史源流及治疗法则

崩中首载于《黄帝内经》“阴虚阳搏谓之崩”,提出崩中的基本病机为阳气相对旺盛,迫血妄行,导致崩中。《金匮要略》首次提出“漏下”之名,其中所论治的漏下也包含了笔者所论述的崩中。在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中,仲景选用温经汤治疗妇人下血数十日不止,在温经汤方后记载“兼取崩中去血……或月水来过多,及至期不来者”,由此可见,温经汤证中的下血可以与崩中互参。《诸病源候论·妇人杂病诸候》谓“非时而下淋漓不断谓之漏下”“忽然暴下谓之崩中”,指出漏下、崩中可以互见。李东垣在《兰室秘藏》中论述崩为脾肾之虚,认为“肾水阴虚,不能镇守胞络相火,故血走而崩也。”方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”,即塞流、澄源、复旧的治崩大法,此观点对后世医家治疗崩漏有深远的影响。傅山在《傅青主女科》中指出“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法。”[2]创制了治疗气虚血崩的固本止崩汤和治疗血瘀致崩的逐瘀止血汤。近代医家张锡纯创立固冲汤治疗中气不足导致的崩中。当代医家治疗崩漏也大都从上述治法入手。

3 从解表法论治崩中

辨析以上历代医家治疗崩中的方法,皆是从里论治,或补气升阳,或益肾固冲,或温阳止血,以承《黄帝内经》“阴虚阳搏谓之崩”之论,而少有医家从表论述崩漏。汪栋材教授治疗崩中有自己独特的思路,认为崩中也有因于表证者,而经方治疗表证有独特的优势,只要辨证得当,运用经方从解表法论治崩中往往能取得显著的疗效。汪栋材教授认为,病之变证,纷繁复杂,但皆以阴阳为根,病变不过内外,因势利导是中医的特色之一,“在表者,可汗而已”,病邪在表即可用发汗的方法治疗。在《伤寒论》太阳病辨治篇中有解表治疗出血的方法,“伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”,首创从解表论治衄血。崩中亦属于出血之证,汪栋材教授正是从《伤寒论》中认识到可通过解表论治崩中。

《黄帝内经》有“夺血者无汗,夺汗者无血”之论,血汗同源而异名。“夺血者无汗”,说明治疗中不能盲目发汗,但不应限制通过发汗治疗出血,更不能见到出血而遗忘发汗一法。心在液为汗,亦为血脉之主,故汗与血皆出于心。发汗之所以能治出血,在于通过发汗,使血液、津液等体液重新分布,从而减少血液的流出。此为不止血而血自止之法,为《黄帝内经》“必伏其所主”之论。此外,邪气在表,影响气机正常出入,导致气机不能从体内宣发至体表,从而内攻营血,络脉受损,导致各种出血证,此乃解表法治疗崩中之机制。笔者选取汪栋材教授临证运用解表法治疗崩中的两则典型医案,论述解表法治疗崩中的思路。

4 临证验案

4.1 柴胡桂枝汤治疗崩中 患者,女,22岁,2017年4月9日初诊。主诉:阴道大量出血1 d。患者自诉1 d前受凉后出现阴道出血,量多,色暗红,伴有鼻塞、流清涕。4月8日17:00开始出现发热,至夜间24:00体温在37.5～38.5℃波动,最高体温出现在24:00,患者自行服用小柴胡颗粒治疗,今晨体温降至正常,阴道仍持续出血,遂来就诊。刻下症:阴道出血量多,寒热往来,全身骨节疼痛,无汗,时有恶心欲呕,眠差,大小便调,舌质淡,苔薄白,脉双寸浮弦,关尺浮。患者平素月经规律,经量适中,末次月经2017年4月1日。西医诊断:功能失调性子宫出血。中医诊断:崩漏(少阳与太阳合病)。治法:发汗解表,和解少阳。拟柴胡桂枝汤加减,处方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大枣10 g,柴胡20 g,黄芩片10 g,党参片10 g,生姜5片。5剂,每日1剂,水煎,早晚温服,嘱服药后温覆令微微汗出。

3 d后电话回访,患者诉服药3剂后,阴道出血已止,仍怕风,全身骨节疼痛症状消失,纳眠改善。嘱患者继服剩余两剂中药,避风寒,节制饮食,食用易消化食物,近期避免房事。随访3个月无再发。

按语:患者受凉后出现阴道大量出血,原因为外感风寒导致体内气机不能从表透散,气机横逆,直冲子宫,子宫脉络失和,遂致阴道出血。血出而体内空虚,从而使邪气有机可乘,侵入少阳,产生往来寒热症状,时有恶心欲呕,故张仲景云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏。”此外,患者表证不解,出现骨节疼痛、无汗症状,汪栋材教授认为此乃太阳表证不解,夹杂少阳枢机不利。患者虽以崩漏求诊,四诊合参,当用解表之法。虽然患者并无汗出,但是病邪已入少阳,少阳本忌发汗,故不能以麻黄汤发其汗,以致“坏病”丛生。因此以柴胡桂枝汤解太阳、少阳之经,使人体气机正常运行。气机调畅,自然不会直冲子宫,且气可以统帅血液,气机畅达则血不外溢,所谓不治崩而血崩自止。

4.2 小青龙加石膏汤治疗崩中 患者,女,48岁,2017年9月8日初诊。主诉:阴道出血3 d。患者诉近1年月经时发时止,经量偏少,色黑,无痛经,受寒感冒后出现阴道出血,量多,活动后加剧,咳嗽咳痰。刻下症:阴道出血量多,每日需更换卫生巾10余次,无汗,恶寒,鼻塞,流清涕,涕中偶有血丝,遍身骨节酸痛,咽痛咽痒,咳嗽咳痰,痰多色微黄,夜间烦躁,难以入眠,全身倦怠乏力,口唇色白。舌质淡,苔薄白,脉浮紧。西医诊断:功能失调性子宫出血。中医诊断:崩漏(太阳证)。治法:发汗解表,宣肺祛痰。拟小青龙加石膏汤加减,处方:麻黄10 g,桂枝10 g,五味子10 g,石膏20 g(先煎),法半夏10 g,干姜10 g,赤芍10 g,炙甘草5 g,黑顺片15 g(先煎),细辛5 g,桔梗20 g,浙贝母15 g。3剂,每日1剂,水煎,早晚温服,嘱服药后温覆令微微汗出。

5 d后电话回访,患者诉服药1 d后阴道出血已明显减少,咳嗽咳痰仍较多,色白;服完3剂药后阴道出血已止,感冒症状已消失,仍有咳嗽咳痰,遂自行购买鱼腥草等中药煮水服用,现已无明显咳嗽咳痰。嘱患者近期避风寒,注意休息,节制饮食,食用易消化食物。随访3个月未再发。

按语:患者因感冒后导致崩中,亦为风寒束表,人体阳气不得宣散,内攻于胸膈,导致心烦不得眠,此非少阴证之不得眠。患者病机为表邪不解,风寒束缚皮肤毛窍,内郁之气攻冲子宫,子宫络脉损伤,导致阴道出血,治当先宣散在表之风寒邪气,以小青龙加石膏汤外散风寒,内清郁热,化水饮痰浊。患者因出血导致身体虚损,虽然脉尚浮紧而不虚,但是患者有疲劳症状,此为气随血出耗气之征。卫气出于下焦,为肾脏所藏,前后二阴皆为肾脏统帅,故加附子温养卫气,止前阴出血。解表后,内攻之气得以正常宣发,不再郁结,胸中烦热解除,而阴道出血亦止。

5 小结

崩中起病急骤,与外感疾病相似,因邪气束表者不在少数。表邪不解,而妄用止血、摄血、涩血、升阳之药,或能一时取效,但是其后可致变证丛生,皆由止血而导致邪气有所依附,深入脏腑。表证不解,而内有藏身之所,邪气与恶血相合,结聚于人体,根深蒂固,难以治愈,这可能也是子宫肌瘤发生的病机之一。因此对于崩漏有表证者,不论出血之新久,当以解表论治,而不能妄用止血之法。

麻黄汤为仲景发汗止血首创方,可解除表邪,使体内毒素从汗孔排出,邪气不内攻脉络,体内津液、血液得以重新分布,达到子宫止血的目的。汤本求真[3]倡导“百病一毒”学说,解除体内毒素,使正气得以恢复,余证得以痊愈。麻黄汤发汗之力强,且麻黄含有麻黄碱类物质,可以加速血液运行,升高脉压,一般的出血证应当禁用,但针对有表邪的出血证,反而有治疗出血的作用。因此,针对邪气在表不解而出现的崩漏或其他出血现象,只要脉象浮而有力,按之不空,如《伤寒论》记载:“若脉浮数,按之不芤,此人本不虚;若欲自解,但汗出耳,不发战也。”不妨使用发汗解表药物,亦可取得较好的效果。