周平安运用扶正祛邪法治疗肺部结节经验撷菁※

王宝玉,肖鹏云

(北京中医医院顺义医院,北京 101300)

近年来,随着肺部CT成为呼吸系统疾病常用的初步检查手段,以及人们对自身健康的日益重视,肺结节的检出率逐渐升高。肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,以数量分类分为孤立性或多发性结节;以密度分类分为实性结节和亚实性结节,其中亚实性结节又分为纯磨玻璃密度结节及混合密度结节[1]。研究表明,90%的肺部结节为良性结节,10%的肺部结节为恶性结节[2]。以结节大小而论,直径4～7mm的结节转变成肺恶性肿瘤的概率为1%;直径8～20 mm的肺部结节转变成肺恶性肿瘤的概率为15%;直径大于20 mm的肺部结节,约75%是肺癌。以密度而论,恶性程度最高的为混合密度结节,可达63%;纯磨玻璃密度结节的恶性程度约为18%;实性结节的恶性程度为7%。现代医学针对肺部结节主要是定期复查肺部CT以评估结节动态变化,并无特殊治疗,但肺部结节存在的恶变风险让很多患者感到焦虑,因此很多患者寻求中医药治疗,以达抑制结节生长、恶变的目的[3]。

周平安,北京中医药大学教授,主任医师,博士研究生导师,临证50余年,擅长治疗呼吸系统、感染性疾病及疑难病证。在临床实践中,周平安教授强调在完整继承、熟练应用中医辨证论治思想和方法的基础上,充分借鉴现代医学的知识和方法,主张中西兼通是中医药发展的重要途径。周平安教授在治疗肺部结节的过程中强调辨病与辨证相结合,认为肺部结节辨病属于中医“癥瘕”范畴,针对其发病的关键环节——虚、瘀、痰、毒,以扶正祛邪为治则,以补肺益气、活血化瘀、化痰通络、解毒散结为治疗大法,临床效果显著。现将周平安教授治疗肺部结节的经验介绍如下。

1 理论探析

1.1 辨病因病机 周平安教授认为,气、血、津液是构成人体并维持人体生命活动的动力和源泉,是脏腑功能活动的物质基础,亦是脏腑功能的产物。在生理方面,脏腑调和则气、血、津液相互依存,相互化生;在病理方面,脏腑病变可影响气、血、津液的化生与输布,而气、血、津液的病变又必然影响脏腑。因此,肺部结节产生的根本在于正气亏虚,致痰聚、血瘀、毒结痹阻肺络。

(1)正虚为本 《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”指出在疾病的形成过程中正气亏虚是根本原因。肺为华盖,上通气道,司呼吸,为体内外气体交换之枢纽,又开窍于鼻,外合皮毛,故六淫外邪侵袭,最易犯肺;或患者素体禀赋不耐,气血亏虚,致营卫不和、肺卫不固而感邪,故周平安教授认为正气亏虚尤以肺气亏虚为主。从五行关系而论,肺脾为子母关系,肺气亏虚,子盗母气,致脾气亏虚;肺肾为母子关系,母病及子则肾气亏虚;脾胃为后天之本,主运化水液,肾为气之根,藏精而主水化气,故肺、脾、肾三脏亏虚易引起体内病理产物的聚积。

(2)痰、瘀、毒为标 周平安教授认为,正虚则逐渐产生病理产物。肺为水之上源,朝百脉,主治节,主宣发肃降,通调水道,脾主运化水液,故外邪侵袭日久易耗伤肺脾之气,影响气机的调畅、津液的输布和血液的运行,终致津聚为痰,血留为瘀,痰壅气道,瘀留肺络,日久痰瘀互结,凝滞于肺络形成肺部结节。《病机汇论》论述“夫肺气清虚,不容一物”,故痰瘀内结于肺络又影响气机的宣发肃降及津血的正常运行。很多患者对肺部结节了解较少,首次发现肺部结节时情志紧张、焦虑,致肝气郁结,肝失疏泄,加重瘀血、痰浊在肺络的积聚,痰瘀久伏肺络,可使结节变大或结节新发,加之现代人生活环境存在大气污染、饮食不节等不利因素,内外合邪,正不抗邪则毒邪内生,形成恶性循环。

1.2 析治法方药——扶正祛邪 周平安教授在治疗肺部结节的过程中,针对发病的关键环节为正虚、痰聚、血瘀、毒结,认为肺部结节无纯虚或纯实之证,多见正虚与邪实并见的证候。为避免单祛其邪伤正之弊或纯用补法助邪留寇,周平安教授强调扶正与祛邪必须兼顾,以补肺益气、活血化瘀、化痰通络、解毒散结收功。

周平安教授临床常用益气活血解毒之“芪银三两三”,配合补益肺气、化痰通络、软坚散结之品,结合患者体质及临床症状,益气不助邪,散结不伤正,临床可明显缓解患者咳嗽、胸闷、胸痛、气短等症状。“芪银三两三”为治疗外科疮疡三两三变化而成,以生黄芪1两、金银花1两、当归1两、生甘草3钱为主[4]。方中生黄芪味甘,性微温,补肺脾之气,可托毒散结,生用力专,适宜虚者兼有邪毒内蕴。周平安教授认为,黄芪若用蜜炙,更易壅滞,有助胀满之虞,祛邪不利,而生黄芪兼具托毒排脓、消肿愈疡、利水祛湿之功,如张锡纯在《医学衷中参西录》“内托生肌散”后云:“黄芪必用生者,因生者则补中有宣通之力,若炙之则一于温补,固于疮家不宜也。”周平安教授临证使用黄芪的用量多为20 g,药量太大易升阳化燥,反不利于病情。金银花性寒,味甘,可疏风清热,凉血解毒,王孟英在《重庆堂随笔》中谈到其可“清络中风火湿热,解瘟疫秽恶浊邪”,金银花用量多为20 g,与生黄芪等量配伍,共奏益气和营、清热解毒、凉血活血之功。当归性温,味辛、甘、微苦,可养血活血,散瘀消肿,与金银花合用,取四妙勇安汤之意。甘草味甘,性平,可祛痰止咳,清热解毒,调和诸药,与金银花相伍,增强清热解毒之力。四药合用,补而不滞,清不伤正,共奏益气、清热解毒、活血通络之功。周平安教授在治病时强调扶正的重要性,又因肺部结节虚实夹杂,以气虚为本,因此善用灵芝与红景天。灵芝味甘,性平偏温,可补益肺气,温肺化痰,止咳平喘,《神农本草经》云:“白芝,味辛平。主咳逆上气,益肺气,通利口鼻,强志意,勇悍,安魄。久食,轻身不老,延年神仙。一名玉芝。”红景天味甘、苦,性平偏寒,可益气活血,通脉平喘。现代药理研究表明,灵芝与红景天均具有加快血液循环、提高机体对低氧环境的适应性、升高血氧饱和度、增强组织携氧能力的作用,可增强抗缺氧、抗疲劳的能力[5]。在化痰散结方面,周平安教授喜用海藻与甘草配伍,见于明·陈实功所著《外科正宗》之海藻玉壶汤“治瘿瘤初起,或肿或硬,或赤或不赤”。海藻性寒,味咸,可消痰软坚,《神农本草经》曰:“主瘿瘤气,颈下核,破散结气,痈肿癥瘕坚气。”海藻与甘草同用虽属十八反的配伍禁忌,但临床医家在治疗中应用海藻、甘草相伍并未产生明显的毒副作用,反而增强了软坚散结之功[6],故周平安教授认为临床使用海藻、甘草时遵守药典规定剂量即可。玄参、浙贝母、牡蛎为消瘰丸的组成药物,出自清·程钟龄《医学心悟》,方中玄参清热滋阴、凉血散结,牡蛎软坚散结,浙贝母清热化痰散结,三药合用,共奏清润化痰、软坚散结之功,主治痰火凝结之瘰疬痰核,使阴复热除,痰化结散。

临证加减:身热、咯黄痰者,加川贝母、瓜蒌、金荞麦、黄芩、生石膏;咯白色泡沫痰、形寒饮冷者,加干姜、细辛、五味子;阴虚有热者,加醋鳖甲、地骨皮、桑叶;鼻咽干痒者,加辛夷、苍耳子、蝉蜕;干咳或咳而少痰、口干喜饮者,加生地黄、麦冬、南沙参等;唇甲发绀、舌质暗淡者,加当归、川芎、赤芍、丹参、三七粉;胸闷、憋气者,加薤白、桂枝、太子参。

2 验案举隅

患者,男,64岁。2015年12月1日初诊。主诉:发现肺部结节7个月。现病史:2015年5月体检查胸部高分辨CT(HRCT)提示:右上肺新发小结节(小于3 mm),双肺下叶散在少许小结节,双肺少许炎症,未予重视及系统诊疗。2015年12月1日于解放军301医院复查胸部CT显示右上肺结节直径为5 mm,考虑为不典型腺瘤性增生,未服用激素等药物治疗。刻下症:咳嗽,咯吐少量黄痰,气短,活动后喘息甚,眠差,右耳鸣,右耳听力减退,舌暗红,苔白,脉弦细。既往史:慢性阻塞性肺疾病病史20年。结合患者的症状、舌脉,辨病辨证为癥瘕之气虚痰凝毒结证,治宜益气解毒,化痰通络。处方:黄芪20 g,金银花20 g,当归20 g,蒲公英20 g,金荞麦15 g,黄芩片10 g,浙贝母10 g,土贝母10 g,瓜蒌皮15 g,牡蛎30 g(先煎),夏枯草15 g,海藻15 g,昆布10 g,灵芝15 g,炒芥子10 g,合欢皮30 g,酸枣仁20 g,百合15 g,天麻20 g,石决明30 g(先煎),皂角刺10 g,白花蛇舌草30 g,甘草片6 g。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后温服。

2015年12月28二诊:患者咳嗽、气短、喘息较前减轻,仍入睡困难,胃中嘈杂、灼热,大便不畅,量少,下肢不温,舌暗红,苔花剥,脉弦。处方:上方去黄芩片、瓜蒌皮、夏枯草、石决明,加桂枝10 g,茯苓10 g,川芎15 g,煅瓦楞子30 g(先煎),砂仁6 g(后下)。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后温服。

2016年2月2日三诊:诸症均减轻,复查肺部HRCT未见肺结节影。现易汗出,大便不畅,膝、髋关节疼痛,舌暗红,苔白,脉弦细。继以益气活血、软坚散结之品续功。处方:黄芪20 g,金银花20 g,当归20 g,蒲公英20 g,金荞麦15 g,黄芩片10 g,浙贝母10 g,瓜蒌15 g,麸炒枳壳10 g,炒莱菔子10 g,牡蛎30 g(先煎),夏枯草10 g,炒芥子10 g,海藻15 g,昆布15 g,灵芝15 g,桂枝10 g,合欢皮30 g,川芎10 g,肉苁蓉片30 g,甘草片6 g。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后温服。

按语:患者为老年男性,既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年,此次因“发现肺部结节7个月”就诊,就诊时的主要临床表现为咳、喘、痰,兼见眠差、耳鸣、听力减退症状,结合舌脉,辨病辨证为癥瘕之气虚痰凝毒结证,治法为益气解毒,化痰通络。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史,日久肺气必亏,卫外不固,肺虚及脾,子盗母气,肺虚及肾,母病及子,肺、脾、肾三脏亏虚,终致肺失气之主而肺气上逆发为咳嗽,肾失气之根而摄纳失常发为喘息,脾失运化而酿生痰浊之邪,故临床主要表现为咳、喘、痰。初诊时,周平安教授结合患者症状以“实”为主,故在治疗用药上以祛邪为主,以“芪银三两三”为扶正祛邪之基础方,加金荞麦、黄芩、瓜蒌皮、土贝母清热化痰,浙贝母、芥子化痰散结,牡蛎、昆布、海藻、皂角刺软坚散结,加灵芝配伍黄芪增强益气补肺之功,佐以合欢皮、酸枣仁、百合养心宁神,天麻、石决明重镇降逆、平肝息风,白花蛇舌草活血解毒。二诊时,患者主症均有所缓解,结合舌脉,周平安教授考虑为寒瘀合邪,故去黄芩、瓜蒌皮、夏枯草、石决明等苦寒之品,加桂枝、茯苓、川芎以温经活血、化痰散结,同时佐煅瓦楞子、砂仁制酸和胃。三诊时,患者复查胸部HRCT未见肺结节影,但大便排出不畅,结合舌脉,考虑阳虚气滞便秘,故在上方基础上加瓜蒌、炒枳壳、炒莱菔子、肉苁蓉温阳理气通便。

3 小结

周平安教授在治疗肺部结节时强调辨病与辨证相结合,中药四气五味与现代药理相结合,强调肺部结节发病的根本在于正虚,导致体内痰聚、血瘀、毒邪痹阻肺络,以补肺益气、活血化瘀、化痰通络、解毒散结为治疗法则,临床效果显著。