医疗机构如何应对《基本医疗卫生与健康促进法》中医师义务的新变化

康丽，黄翔，杨顺舟，解静，陈玲玲，仇永贵

南通大学附属医院门诊部，江苏南通 226001

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（简称《基本法》）已于2020 年6 月1 日正式施行，事关每位公民权利与义务。作为我国卫生与健康领域第一部综合性、基础性的法律，即相当于医疗卫生健康领域的宪法，统领现行十余部专门卫生方面的法律，总体上属于框架性法律，影响着每一个具体政策的制定和制度的建构。但也有不少条款，有着具体的权利与义务的规定，其中一些规定事关医师的义务与既往法律法规规章不一，将影响医师的医疗行为，医师应按照新规定履行这些义务，尊重患者的权利。本文通过讨论《基本法》中医师新义务的变化，针对医疗机构如何应对这些变化提出措施，保障医患双方的合法权益，构建和谐的社会医患关系。

1 《基本法》中规定的医师新义务

1.1 公民医疗费用的告知义务

①《基本法》规定：《基本法》第三十二条规定，公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。这是患者医疗费用知情同意权的首次法律规定。

②其他相关法律法规规定：1994 年国务院的《医疗机构管理条例》第三十三条和1994 年《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对特殊检查或者特殊治疗进行了规定，这是医师既往对给患者造成较大经济负担医疗费用的知情同意权的法规依据。《执业医师法》《民法典》和今后施行的《医师法》等法律均沿袭《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》相关规定，只要求告知较大费用，没有规定要告知较小医疗费用或全部医疗费用的义务。

③控制医疗费用增长，履行公民医疗费用告知义务：目前，医疗费用的快速增长成为公众关注的热点问题之一。随着社会经济的快速发展和人们生活水平的不断提高，人们的医疗需求日益增长，与此同时带来了部分医疗费用的合理上涨[1]。但在医疗市场中存在信息严重不对称的现象,我国医疗领域可能存在较强的医生诱导需求动机,导致了我国医疗费用的不合理增长[2]。国家卫生与计生委网站发布的《卫生统计年鉴》显示，人均卫生总费用逐年增长，有学者统计得出北京市公立医院医疗费用总额不断增长，2016 年医疗费用总额是2005 年的3.50倍[3]，控制医疗费用的增长已成为迫在眉睫的工作。因此医师要按照《基本法》要求，适应和落实公民全部医疗费用的知情同意权。

1.2 不得对患者实施过度医疗

①《基本法》规定：《基本法》第五十四条规定，医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。

②其他相关法律法规规定：《民法典》第一千二百二十七条和《医师法》第三十一条规定，不得实施不必要的检查。《医疗质量管理办法》第十七条规定，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗。《医师法》较《执业医师法》新增第二十六条、第二十八条、第二十九条，规定医师应当遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，科学、规范用药，合理用药。《医师法》第二十九条规定在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确同意后，可以采取药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗，扩大了合理用药的范围。

③不得对患者实施过度医疗：医疗市场化改革以及国家在基本医疗卫生服务上的投入长期不足催生了“以药养医”“以检养医”等过度医疗的现象[4]。医学是复杂的科学，过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却非常难以界定[5]。《基本法》中的意思是指医疗机构的医务人员在医疗活动中，应该严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，根据患者病情规范治疗、合理诊疗，不做超出诊疗范围的、无依据、非必要重复的检查和用药等行为。《基本法》包含了对患者合理检查、合理治疗、合理用药等医疗。虽然其他法律法规与《基本法》规定不一致，如《医师法》提出可以超说明书用药，在循证医学指导下赋予医师更多诊疗自主权，但《医师法》也提出了诊疗规范及程序规范的双重要求，这也在合理用药的范围内。由于合理医疗范围大，包含了合理检查，也包含了合理用药、合理治疗，因此不存在法律规定的冲突问题。

1.3 尊重患者知情同意权的形式多样化

①《基本法》规定：《基本法》第三十二条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意。这条规定强调了医疗卫生人员应当尊重患者的知情同意权。

②其他相关法律法规规定：《医疗纠纷预防和处理条例》 第十三条将这种情形规定为书面同意，《民法典》第一千二百一十九条、《医师法》第二十五条对这种情形规定为明确同意，这里知情同意权的实现形式出现了三种表述：同意、书面同意、明确同意。2017 年修正的《民事诉讼法》第六十三条规定，与过去的民事诉讼法相比，证据增加了电子数据类型。2020 年5 月1 日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十四条的规定，是对电子数据表现形式作了个司法解释。

③尊重患者知情同情权，履行告知义务：医学信息极具专业性，医务人员需要将患者的检查检验内容、治疗方案、医疗风险、替代医疗方案等与患者或其家属进行沟通，患者根据医师告知内容，理解并同意[6]。医务人员的告知形式、告知内容、告知对象非常重要，将影响患者的医疗选择权。但是在现实中，会出现医务人员的告知过程流于形式，成为医方的免责书，认为告知过了就可以规避责任[7]。医务人员如果没有真正从患者的角度出发，当沟通不到位，对患者的病情造成一定影响的时候，往往容易产生纠纷。结合以上法律、司法解释规定，之前尊重公民知情同意权的形式是书面沟通，即书证，现在则是包括书证在内的所有证据形式，特别是电子证据，医师可以根据实际情况采取口头、录音、录像、律师见证等多种方式，履行说明义务。因此医师要正确理解，把法律规定的患者知情同意权落实到位，保障医患双方的权益。

1.4 开展临床试验、研究及医疗要符合伦理要求

①《基本法》规定：《基本法》第三十二条、第四十三条、第四十四条、第五十四条规定，医疗卫生机构开展药物、医疗器械临床试验、医疗卫生技术临床应用等医学临床研究应当遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，按照医学伦理规范等有关要求进行。这是对医师在开展临床试验、医学研究和医疗时必须遵守伦理的比较全面的规定。

②其他相关法律法规规定：《药品管理法》 第二十条、第二十三条规定，《医疗器械临床试验质量管理规范》第十一条规定，《医疗技术临床应用管理办法》第四条规定，《医师法》第二十六条、第五十八条规定等法律、规章中有专项工作的伦理规定，扩大了医师的医治特殊疾病的诊疗自主权，在遵守医学伦理规范原则，征得患者知情同意的前提下，即可开展相关临床试验和研究。《医师法》第二十三条根据《基本法》也较《执业医师法》增加了第二项，将遵循临床诊疗指南，遵守临床结束操作规范和医学伦理规范等作为医师的法定义务。而《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《医疗质量管理办法》《执业医师法》等与医师权利义务密切相关的法律、规章中未涉及伦理规定。

③开展临床试验、研究及医疗要符合伦理要求：随着我国生物医学领域的不断发展，不断涌现出一系列复杂且影响深刻的伦理难题及违背伦理原则的事件[8]，2018 年世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿事件存在很大争议，其存在很大的不确定性、其他巨大风险以及伦理问题。临床试验、研究是为了找到更多更好可以治疗患者疾病的手段和新药，以便帮助这类疾病人群，接受到更好的治疗，以达到治疗、缓解疾病或提高患者生存质量。如果患者参加临床试验、研究，将有助于医学科学家更好地了解疾病治疗的作用机制，确定治疗方案或药物是否可安全、有效地给予这类患者，患者的参与可能会帮助患有这种疾病的其他人。因此根据《基本法》这一伦理要求，医师要对受试者、患者进行医疗、临床试验，临床研究时要落实自愿、安全、隐私保护、受伤害赔偿、弱势人群的特殊保护等伦理要求。

1.5 尊重患者人格权

①《基本法》规定：《基本法》第三十三条，医疗卫生机构、医疗卫生人员应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私。这是卫生法律首次对患者的人格权作出的法律规定。

②其他相关法律法规规定：2004 年《宪法》第三十八条修改第一次将“国家尊重和保障人权”的基本原则载入宪法，进一步夯实了人格权的立法基础。但患者的人格权在过去的卫生法律中提及不多、不全或未被提及，如《精神卫生法》第四条规定。这里的人格权仅仅针对精神障碍患者而言。一些卫生法律只提及人格权中的部分权利，主要集中在隐私权，如《执业医师法》第二十二条、《医师法》第二十三条、《护士条例》第十八条规定。在《医疗纠纷预防和处理条例》中虽然未提及人格权，但其第九条规定应当加强人文关怀，其中的人文关怀，已经在立法上接近人格权了。2021 年1 月1 日施行的《民法典》对公民的人格权的保护更加详尽，单立了第四编人格权，共有51 条。

③尊重患者人格权，减少医疗纠纷的发生：当前社会进入了新时代，医疗卫生健康事业也在快速发展，在带来就医便捷性的同时，也增加了患者权利被侵犯的风险。在现实中，很多医疗纠纷，都是由于医务人员没有遵守相关法律法规或人文情怀缺失而导致患者或其家属的人格权受到伤害所引发的。人格权包括物质性人格权和精神性人格权[9]。目前侵犯患者人格权主要体现在隐私权方面[10]，因此国家对包括患者在内的公民权利的保障越来越重视，特别是人格权。尊重患者的人格权有利于避免和减少医疗纠纷的发生。只有通过法律对患者的人格利益进行详细的规定，才能切实保障患者人格尊严。因此，医疗机构和医务人员要与时俱进，认真学习《基本法》《民法典》及卫生法律，并在医疗实践中尊重患者的人格权，否则就要承担相应的法律责任。

2 医疗机构如何应对《基本法》中医师义务新变化

2.1 认真履行医疗费用告知义务

为避免占用医师过多时间及过分尊重医疗费用知情同意权给患者带来的过多麻烦，医疗机构应设计好尊重患者医疗费用的知情同意权的方式，因人而异，如在患者视线范围内公告医疗费用、每日发放和推送医疗费用、医疗费用的多种方式查询、根据患者事先确定的底线以上医疗费用告知等。目前有较多医院使用“一卡通”系统，采用预付费后结算的就诊方式，优化了患者的就诊流程，但是患者不能直观看到缴费明细，不能实现医疗费用的告知过程。本院医生开具医嘱后，打印导诊单给患者，患者通过各种方式缴费，缴费前确认缴费明细，同意的情况下再进行缴费，体现了医疗费用的告知过程，而且门诊患者交费后，检验检查未做、药品未取的情况下均可以退费。针对住院患者，本院对需要患者个人承担或支付医疗费用超过1 000 元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前向患方告知，并征得其签字同意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1 000元，可以向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。这在一定程度上体现了医疗费用的告知义务。

2.2 建立科学的规章制度，规范医师的医疗行为

①建立正确的医疗机构内部绩效考核制度：建立正确的医疗机构内部绩效考核制度，可以充分调动医务人员工作积极性，保障患者的健康权益，从而体现医院的公益性。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《加强医疗卫生行风建设“九不准”》《临床路径管理指导原则（试行）》等规定，医疗机构不得将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，应实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。医疗机构应积极开展临床路径管理工作，规范医务人员的医疗行为，控制医疗费用、降低资源消耗，提高医疗服务效率和疗效，促进诊疗质量的提升，保障医疗安全。根据《医师法》规定，建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

②加强医务人员的培训：目前一些医务人员风险意识和法律意识淡薄，缺乏对医疗法律规定深层次的认识。为切实保障医患双方的合法权益，医疗机构需定期举办医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章等方面的培训，如《基本法》《民法典》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等，进一步提高医务人员敬法、学法、守法、用法的意识。学习《加强医疗卫生行风建设“九不准”》《中国医师道德准则》《事业单位工作人员处分暂行规定》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，提醒医务人员要牢记初心使命，强化行业作风纪律规矩，要求医务人员廉洁自律，恪守职业道德，筑牢医疗卫生行风“九不准”底线红线意识。医务人员履行义务的同时也是对患者权益的保护。

2.3 以多种形式尊重患者的知情同意权

①建立完善的医疗信息公布制度：根据《政府信息公开条例》和有关卫生法律法规制定的《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，按照规定权限和程序，遵循公正、公平、便民的原则，医疗机构应主动向社会公开医疗服务价格、药品价格，经卫生行政部门批准开展的诊疗科目、门诊出诊医师信息、便民服务措施等，保障公民、法人和其他组织依法获取医疗卫生服务单位信息，提高医疗卫生服务工作的透明度。医疗机构可以在病历本告知就诊流程和注意事项，通过医院官方网站、微信公众号发布医疗相关信息，借助媒体、报纸等回应公众关注的医疗问题，运用医院各个区域的显示屏告知患者相关信息，如财务收费窗口显示屏显示费用明细、取药窗口显示屏显示药品价格、诊室门口显示屏显示坐诊医生信息等，充分尊重患者的知情权。

②以书面沟通为主，尝试其他沟通方式：书面沟通是双方通过文字形成的信息传递，在医疗机构的形式主要包括病历、知情同意告知书等，一种比较经济直接的沟通方式。个人认为，今后尊重公民知情同意权的形势依然是书面同意，因为其具有便捷、方便特点，特别是医患面对面，更容易达到医患沟通的结果，容易做到明确同意。其他证据种类可以进行尝试，如当事人的陈述、视听资料、证人证言、电子数据等，发生争议时还可以进行鉴定。

2.4 积极开展临床试验、研究及医疗，充分发挥伦理委员会的作用

①明确医疗机构功能定位，鼓励开展临床研究和新技术：在分级诊疗模式下，各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源。大型综合三甲医院应减少各专科普通门诊，逐步增设专病门诊、多学科诊疗门诊等，突出专科优势，以优化业务结构来提升单位服务量价值，提高医护人员的专业水平和医疗质量，使疾病的诊治更加细致化，鼓励科研与新技术发展，有针对性地提高医疗质量，降低医疗服务成本，满足患者的医疗需求。

②充分发挥伦理委员会的作用，推动科学研究规范开展：伦理审查是保护患者合法权益的重要举措之一，医疗机构要切实提升伦理委员会成员、独立顾问等的伦理审查能力，保证委员的人员组成结构合理，学科交叉多样化，兼顾专业性和独立性，确保规模组成适宜，确保临床试验伦理委员会科学、公开、健康运行[11]。充分发挥伦理委员会的作用，针对临床护理等临床试验、器械试验、试剂试验、新技术新项目等具体实施人员开展伦理知识培训，提高相关人员的伦理意识[12]。只有医疗机构不断提高伦理审查质量和水平，更加规范伦理委员会操作规程，才能更加有效地保护患者的合法权益，推动科学研究规范开展[8]。

2.5 保护患者隐私，尊重患者的人格权

尊重患者人格权是对患者人权予以保障的具体体现，医务工作者尊重患者的同时也会受到患者和社会的尊重和信任，这是构建和谐医患关系的基础。医疗机构应当严格依照诊疗规范，制定严格的医生问诊、检查制度，妥善保管患者的检查检验、住院记录等病历资料，非经患者本人同意或者授权委托，不得将患者的病历资料被他人非法获取、复印[10]。硬件设施上，为患者提供一个良好的就医环境，如在门诊上医生问诊时保证一医一患一诊室，防止不相干的人员旁听；对患者隐私部位进行检查时，事先征询患者的意见，检查床用屏风或者围帘进行隔断，若男性医务人员为女患者查体，可以安排一位女性医务人员在现场；在办理挂号、缴费、取检验检查报告的窗口和自助机前设置警示线，人与人之间保持安全距离，防止患者信息被窥视[11-14]；门诊取药、检查、诊室区域等区域显示屏上患者姓名中的一个字用“*”代替；病房里男女分开设置病房等。

3 总结

《基本法》已正式施行，作为我国卫生健康领域第一部基础性、综合性的法律，涉及到医疗卫生行业的各个方面，对于推动我国卫生健康法治建设，全方位全周期保障人民健康具有重要意义。针对《基本法》中医师义务的变化，医疗机构应设计好尊重患者医疗费用的知情同意权的方式，要求医务人员认真履行医疗费用告知义务；建立正确的医疗机构内部绩效考核制度，加强对医务人员的培训，规范医务人员的医疗行为；建立完善的医疗信息公布制度，以书面沟通为主，尝试其他沟通方式充分尊重患者的知情同意权；明确医疗机构功能定位，鼓励医务人员积极开展临床试验、研究及医疗，充分发挥伦理委员会的作用，推动科学研究规范开展；采取措施保护患者隐私，尊重患者的人格权等。《基本法》的颁布和施行对医务人员的医疗行为提出新的要求，医疗机构需要持续宣传学习贯彻《基本法》，多措并举，规范医务人员的医疗服务行为，提升医院管理能力，为医疗卫生人员营造温馨舒适的执业环境，为基本医疗卫生服务和健康促进工作提供助力[15]。