邵祖燕运用温经汤治疗轻-中度溃疡性结肠炎经验

★ 宋清武 赵双梅 宋昊鲲（.天津中医药大学第二附属医院 天津 30050；.天津中医药大学 天津 30093)

溃疡性结肠炎以慢性、反复发作为临床特征。目前病因尚未完全明确。目前认为病因和遗传、免疫、环境、感染密切相关。病理上急性期主要是中性粒细胞、嗜酸粒细胞和慢性炎细胞浸润，可有隐窝脓肿形成；缓解期以隐窝结构紊乱、潘氏细胞化生为主要表现。溃疡性结肠炎属于临床难治性疾病，病程较长。中医一般认为本病属于“肠澼”“痢疾”“大瘕泄”等疾病范畴[1］。邵祖燕教授是全国第二、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院颁发的政府特殊津贴，中医脾胃病专家，天津市首批名中医。邵祖燕教授在治疗溃疡性结肠炎方面疗效显著，现将其运用活血化瘀法治疗溃疡性结肠炎经验介绍如下。

1 温经汤概述

温经汤是仲景在《金匮要略》中治疗“妇人经断复来”的名方，形成该病的病机是寒凝经脉，瘀血阻络，温经汤其主要功效是温经散寒、化瘀止血、补血养阴，总体上属于活血化瘀、理血养血的方剂。其用药组成虽表面看着庞杂，但每一味药都用药精当，契合病机。其制方具有温通经络而不耗血动血、化瘀而不伤络、补血养阴而不滋腻的特点，是治疗复杂病机疾病的典范，仲景用药确实给后人以“垂方法、立津梁”的示范。邵祖燕教授发现溃疡性结肠炎在临床上属于难治性疾病，其主要原因是由于疾病日久，加上患者自身体质禀赋及饮食等多种因素作用下，导致疾病性质趋于复杂，往往虚实互见，瘀血、寒凝两种病理产物并存，溃疡性结肠炎的血瘀病机与其他疾病的的血瘀病机又有不同，即血瘀中兼有虚、寒的特点，其证候属性与温经汤所治疗的因瘀导致的“妇人经断复来”有相通之处。导师深研温经汤本义，洞悉仲景本旨，运用温经汤治疗同样属于寒凝经脉、瘀血阻络、阴虚血虚的溃疡性结肠炎，收到了良好效果。

2 溃疡性结肠炎“血瘀” 病机

2.1 溃疡性结肠炎易致血络瘀滞

2.1.1 先天禀赋不足 先天禀赋不足是形成瘀血阻络的重要原因。现代医学研究认为，溃疡性结肠炎与遗传密切相关[2］。从临床上看，大多数患者存在先天禀赋不足的情况，先天脾肾亏虚，脾气虚弱，运化失常，水谷精微不化，反生痰浊，痰浊阻滞气机，气血运行受阻，行成早期气血瘀滞，进而演变成瘀血阻络。这就不难解释早期溃疡性结肠炎患者症状缓解较容易，越是反复发作患者，症状控制越难。

2.1.2 后天饮食不节、损伤脾胃 后天饮食不节、损伤脾胃是形成瘀血证候的重要因素。随着生活节奏变化，饮食习惯、工作习惯的转变，加之社会进步，冰箱的广泛应用，贪凉饮冷，阻遏中阳，中阳不足，经脉失于温煦，络脉不畅，形成血瘀；或嗜食辛辣肥甘，损伤脾胃，郁热内生，灼伤络脉，络脉受损，血行不畅，而致瘀阻脉络。

2.1.3 药毒损伤 溃疡性结肠炎是慢性疾病、难治疾病，很难做到一剂知、二剂已，临床治疗切忌贪功，有的医家见到患者有脓血便、发热症状，难免贪功，用药过于寒凉，寒凝血脉，血行不畅，难免血瘀内生，阻滞肠道络脉。

2.2 治疗经验

2.2.1 活血不破血 溃疡性结肠炎患者的便血，病机上属瘀血性失血，指由于肠道络脉瘀血，血行受阻，进而导致络脉损伤，血液溢于脉外，因而引起便血。其病机可以概括为：“瘀血内生-络脉血瘀-血行受阻-络脉损伤-血溢脉外”。典型的临床表现是患者出现黏液脓血便，伴有腹痛，午后及夜间明显。因为患者有络脉损伤的病机，所以溃疡性结肠炎的患者需选用活血而不能破血的药物。在临床上多选用川芎、牡丹皮、三七、仙鹤草之类。而大黄、桃仁、红花等药物药力偏迅猛，邵老认为，除非必要，否则不宜选用。若要选用这类药物，也要注意剂量以及炮制方法、配伍等细节以缓和峻猛之性。

2.2.2 温经通络不动血 前已述及，溃疡性结肠炎患者由于先天禀赋不足，后天饮食不节，贪凉饮冷，可出现寒凝肠道络脉的病机。寒凝血脉，血行不畅，络脉瘀阻，络脉损伤，血溢脉外，形成黏液脓血便与腹痛。针对病因需要选用温经散寒、通利血脉药物，温可祛除寒邪之凝滞，通则可祛除血脉瘀滞。这类患者在治疗的过程中要守方，不可贪功冒进。因本病在本质上属于失血类疾病，切忌耗血动血，故选用有耗血动血之弊的温经化瘀类药物要从小剂量开始，中病则可，缓缓撤出。因肝藏血，邵老一般选用入肝经气分的吴茱萸，直达病所，温通经脉散寒，而无伤阴动血之弊，对于附子、干姜、炮姜等大热类药物则较少选用；多选用茜草、地榆炭、阿胶活血养血止血类药物，而较少选用三棱、莪术破血动血类药物。

2.2.3 补血而不凝滞 溃疡性结肠炎患者由于长期便血，难免会出现血虚症状。血属阴，失血日久，难免会出现阴血不足表现。邵老一般多选用麦冬、白芍滋阴养血，而较少选用苦寒有凝滞气血运行副作用的药物，如生地、玄参等。

3 验案举例

患者赵某，女，61岁，2021年1月5日初诊。主诉：腹痛、黏液脓血便3月。现病史：患者于3月前受凉后出现腹痛，性质为刺痛，痛处固定、遇凉加重，以脐周为主，排暗红色黏液脓血便，每日6～10次，不成形，排便后腹痛稍有缓解。间断发热，午后及夜间明显，体温最高39.0 ℃，伴食欲减退，就诊我院门诊。查电子结肠镜显示：溃疡性结肠炎（直肠）；病理显示：可见隐窝脓肿形成，考虑溃疡性结肠炎。后患者多次去某医科大学总医院就诊，查便潜血（4+），便WBC 0～2/HP，血沉27 mm/h，便培养：大肠埃希菌54%，产气肠杆菌36%，粪肠球菌10%，未检出志贺、沙门、耶尔森菌；血常规、CRP、肾功能、肝功能未见明显异常。患者口服复方嗜酸乳杆菌（每次1 g、每日3次）、左氧氟沙星胶囊（每次1 g、每日1次）治疗2周，症状无明显缓解，遂改为口服美沙拉嗪缓释颗粒（每次1 g、每日4次）治疗1周，症状仍无缓解，为进一步治疗来我院就诊。入院时症见：腹痛，排暗红色黏液脓血便，每日约8～10次，每于傍晚发热，体温最高39 ℃，手心烦热，口唇干燥，舌质暗红，脉细涩。结合舌脉，考虑患者为大瘕泄，证候属寒凝血瘀兼有血虚。邵老选用《金匮要略》温经汤加减治疗。方用：吴茱萸10 g，当归9 g，炒白芍10 g，川芎6 g，党参6 g，桂枝5 g，阿胶 6 g，牡丹皮6 g，麦冬6 g，仙鹤草10 g，三七粉3 g，甘草6 g，黄芩炭6 g，地榆炭10 g，生姜3片。7剂，每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次，餐后温服。配合口服美沙拉嗪缓释颗粒（每次1 g、每日4次）治疗。

2021年1月12日二诊：患者腹痛较前好转，已无脓血便，每日排不成形便4～5次。仍入暮发热，体温37.5～38.0 ℃。患者腹痛、黏液脓血便好转，上方减地榆炭、黄芩炭。7剂，每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次，餐后温服。继续配合口服美沙拉嗪缓释颗粒（每次1 g、每日4次）治疗。2021年1月19日三诊：腹痛好转，每日排不成形便2～3次，进食可，体温36.5～37 ℃。上方加茯苓10 g、减阿胶6 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次，餐后温服。配合口服美沙拉嗪缓释颗粒（每次1 g、每日3次）治疗。1周后电话随访，患者已自行停用美沙拉嗪，大便每日1次，成形，无发热，进食好，嘱继续守方治疗。

按语：患者以腹痛、黏液脓血便为主诉，中医诊断为大瘕泄，该患者证候较为复杂，属虚实夹杂证。患者腹痛，遇寒加重，痛处固定，表明有瘀血，但同时患者有傍晚（即入暮时）发热，手心烦热，唇口干燥症状，均属于血虚、阴虚的表现。起病的原因及病机转化是由于患者受寒后，络脉损伤，瘀血在里，络破血溢，形成寒凝、血瘀、血虚、阴虚的病机变化。对于失血病人，如何温经散寒、化瘀止血、养阴补血尤为重要。本案患者有明确的诱因，寒凝经脉，治宜温经散寒，选用吴茱萸，入肝经气分，肝主血海，直达病所，且温经散寒而不动血。不选用大辛大热类药物附子、干姜等，以免动血、加重出血。以桂枝入血分，温血散寒，通利血脉化瘀；川芎、牡丹皮活血清虚热，二药一寒一温，药力和缓，无桃仁、大黄、红花等活血化瘀药迅猛之弊；当归、白芍、阿胶养血止血；党参补气，辅助当归、白芍补气生血；仙鹤草、三七粉、黄芩炭、地榆炭化瘀止血[3］；牡丹皮散瘀热，而不寒凉遏血，配合麦冬滋阴清热。温经汤虽然是治疗妇科疾病中经断复来属于瘀血阻滞者的名方，但对于病程较久、具有瘀血阻滞经络表现的溃疡性结肠炎患者，疗效亦佳。