新时期城乡居民基本医疗保险问题研究

赵毅

（保定市莲池区医疗保障局城乡居民基本医疗保险管理服务中心 河北保定 071000）

自从20世纪90年代中后期起，我国医疗保险改革获得明显成效，以制度转型为改革突出重点，已经逐步建立社会化“全面医保”体系，这也促使改革初期制定的“病有所医”目标能够在制度和政策层面上得到实现。社会经济发展新时期，城乡居民基本医疗保险内部与外部环境均下产生一定变化，所以及时探讨当前城乡居民医疗保险存在的问题极为必要，要尽可能满足人民医疗和健康保障需求。

一、新时期城乡居民基本医疗保险存在的问题

（一）参保增长速度过于缓慢

近几年在城市经济快速发展背景下，再加上二胎、三胎政策逐渐颁布，导致城市人口数量逐渐增多，虽然城市人口增多，城市医疗保险参保增加人数却并未表现出明显增加。表1是随机调查某市2013—2017年城乡参保情况，从表中数据可以发现，除了2016年，城乡参保人数增长率均保持在一个较低的水平，可见参保增长速度过于缓慢。对于每一个个体来说，潜藏的疾病风险均未知，如果未能享受医疗保险相关保障，一旦突发疾病时，则可能会给家庭增加较大经济压力，因此应该尽可能参加城乡医疗保险，以得到国家医疗保障。

表1 某市2013—2017年城乡居民基本医疗保险参保情况

（二）筹资份额不合理及政府间责任分摊模糊

现阶段，城乡医疗保险财政补贴仍然采用自上而下逐级分摊模式。在此模式下，均是由地方政府传达中央规定，并借助行政权力，使医疗保险财政补贴责任通过从上到下逐级进行的方式，分摊至各个市县政府。尽管国家相关部门已经明确标识各级政府的医疗保险补贴标准，但是所颁布的一系列文件，只对各级地方政府筹资份额进行简单规定，未能起到实际规范作用，长期影响下则会导致城乡各级政府间筹资责任出现分摊模糊问题，并且频繁进行调整。在医疗费用持续增加背景下，若是未能制定符合医疗费用增长现状的财政补贴机制，则会给城乡居民医疗保障造成严重的影响，不利于城乡可持续发展。

（三）差异性筹资隐藏的公平问题

城乡居民医疗保险缴费标准主要分成两大类，从而可以保证收入水平不同的居民同样能够满足参保需求，但是两种缴费档次在实际医疗保险待遇上存在着显著的区别。比如城乡居民基本医疗保险一般都是针对失业人员、未成年及老年人等群体，这些群体在支付能力上相对较差，所以城乡中收入水平较低的群体偏向于这一档次医保。通常情况下，城乡居民医疗保险制度一般表现出低保费与高共付率的特点，所以在共保模式执行下，因为收入水平存在差异，所以共付费用对于收入水平较高居民产生的影响较小，但是针对收入水平较低居民，医疗服务利用抑制性较大。因此，虽然严格根据差异性保险基金开展相关筹集标准，但是因为各个档次实际缴费标准不同，所以在相应医保待遇上也会存在明显差异，从而可能会偏向于一些收入水平高的群体，出现促使他们能够更好地利用医疗卫生服务的现象，最终导致医疗保险基金“逆向再分配”问题产生。

二、医保问题产生的原因分析

（一）城乡居民参保意识薄弱

一般来说，因为城乡居民医疗保险覆盖人群大多是农村居民或者是未签订劳动合同的城镇居民，这类群体经济水平相对较低，所以在参保意识上普遍薄弱。特别是经济困难家庭，在医疗保险认知度上普遍较差，所以这类家庭大多将可运作的资金应用在其他生活急需的地方，未能应用在未来医疗风险保障方面。除此之外，个别家庭的年轻人认为自己身体体质较好，短期内并不会患有疾病，所以只是给家中老人参保，这些都是参保人数增长速度较为缓慢的原因。

因为城乡居民医疗保险起步较晚，并且在保险覆盖对象上存在参差不齐的现象，导致统筹规划难度明显增加。在实际管理过程中，各级部门无法实现全面管理，可能导致医疗保险保障疾病风险功能无法及时被居民认识。因此若根据城乡居民个人意愿来进行参保，则无法快速提高城乡医疗保险参保率。由此可见，在当前生活水平快速提高下，城乡居民参保应该逐渐进行转换，从以往自愿参保向着强制参保转换。因为疾病风险往往无法预知，所以只有强制城乡居民参保，才可以从根本上实现全民参保，保障人民健康。

（二）居民未能正确对待医保政策

针对居民医保政策认知程度与对政策满意度进行调查，能够将当地政府政策与医疗保险宣传到位程度进行反映，并且了解居民对医保政策的满意度，这些都会给参保率带来一定影响。通常情况下，大多数居民每当需要进行医保费用缴费时，大多是从社区公告处得知，个别居民是在亲朋好友转告渠道上得知。如此一来，有的居民对于医疗实际报销情况未能及时认知，而社区公告栏中并未及时对相关知识进行宣传与公布，所以未能起到良好宣传效果，最终导致居民医保政策认知度偏低。

（三）医疗费用增长过快

随着经济快速发展，人们生活水平得到明显提高，许多城乡居民生活需求均发生变化，不只是重视日常吃穿住行，还逐渐加强身体健康保健方面的重视，渴望得到医疗健康保障。同时在老龄化问题逐渐加重的形势下，中老年人参保比重逐渐增大，由于个别老年人自身存在慢性疾病，所以需要长期接受治疗，而医保基金也包括这类疾病支付报销费用，因此可能使医保基金压力明显增大。另外，随着物价持续上涨，医疗药品与设备价格持续增高，个别医院通过多卖药、卖贵药、多做检查、多用耗材的方式来增加收入，导致医保基金承担的医疗费用增加。

（四）费用结构不合理

在医疗费用持续增高的形势下，城乡居民医疗保险费用结构存在不合理现象。尽管当前医保基金支出方式越来越多，但是患者医疗费用具体报销比例不断降低，许多患者医疗自付部分未能减少反而明显增加，这可能是因为医生劳动技术投入项目资金、植入材料与药品价格过高等，使患者自付费用增加。除此之外，因为城乡居民医疗保险起步时间比较晚，和城镇职工医疗保险明显不同，再加上政策结构、筹资水平等各个因素影响，最终导致城乡居民医疗保险实际待遇水平，仍然存在较大的差距。

三、城乡居民基本医疗保险问题解决策略

（一）加大城乡居民基本医疗保险宣传力度

城乡居民基本医疗保险宣传工作，以往均采用传统宣传方式，即宣传单发放或者公布栏粘贴等，宣传范围较小。在互联网技术不断普及与应用下，互联网已经逐渐成为生活中的一个组成部分，所以在宣传方式上应该合理应用互联网技术，通过多个新媒体渠道开展医疗保险宣传。

首先，可以充分借助电视和报刊宣传优势，指派医保机构相关人员前往电视台或者报刊社，进行医保知识宣传普及，并且加强和居民互动，帮助居民了解医疗保险相关内容，为他们解惑。同时还可以在报刊开辟专栏，刊登医保宣传信息。其次，需要充分发挥政府网站宣传优势，适当设置医保宣传栏，城乡居民在进行网站浏览时可以获取一定的医保信息。最后，最大限度发挥自媒体平台优势，针对医保宣传内容，可以制作成漫画或者视频的方式，上传至多媒体平台中，例如微信公众号、微博，通过各大平台进行推送，城乡居民可以利用手机等设备进行医保知识查看与了解，从而提高城乡居民基本医疗保险宣传效果，确保医保相关政策家喻户晓。

除此之外，针对地区较为偏远或人口流动量较大的区域，则需要针对性宣传，若有必要则须开展“点对点”宣传，实施分片包干责任制。在宣传过程中，将任务细分至村（社区）甚至是挨家挨户中，乡镇村干部需要对各个参保人员三方协议信息进行详细核对，保证信息内容均一致，严格落实村不漏户与户不漏人的措施。针对常年不参保群体，需要给予一对一医保宣传，在实际宣传过程中，不但需要将医保政策知识进行详细讲解，还需要将参保的重要性进行宣讲，增强城乡居民参保意识。

（二）制定科学合理的奖惩制度

无论是哪种项目建设均需要依靠资金大力支持，城乡居民基本医疗保险项目同样如此。在媒体宣传或人工针对性宣传方面，均需要一定的成本，所以如果脱离资金支持，则直接导致各个项目环节无法正常开展。因此，各级政府需要加大资金投入力度，将政府改善民生的决心充分彰显出来。除了加大资金投入之外，各级政府还需要科学合理制定奖惩制度，将工作人员积极性、主动性充分调动起来。完善三级管理机构，将各部门力量进行有效整合，严格确定各个基层单位工作职责，将工作落实到城乡居民各个方面。针对表现积极的单位和个人都需要及时给予奖励。而如果工作过程中态度过于懒散甚至未能严格落实自身职责的人员，则需要处罚。通过奖惩制度的制定，可以保证医疗保险工作落实到居民。对于城乡居民参保干预上，需要从自愿参保逐渐过渡至强制性参保，在这个过程中，需要结合实际情况，不可以短时间内实施强制性参保，这十分容易导致城乡居民产生抵触心理，并且实施过程中需要付出较大执行成本。因此在强制性参保转换过程中，应该先加强医疗保险各个方面的宣传与管理，保证过程循序渐进，同时及时收集群众意见，对方案进行调整，制定切实可行方法，实现参保逐渐过渡。

（三）合理调整费用结构，提高基金使用效率

现阶段，医疗费用中个别药品、医疗检查项目等费用上呈现出虚高的现象。一部分医疗保险基金应用在高费用药品与材料支付中，导致基金支出明显增高，但是参保患者医疗保险实际报销比例却未得到提高。对于这类问题，政府相关部门必须高度重视，通过总量控制以医疗费用结构调整的方法，将药品加成收入和医疗服务关系进行合理平衡。医疗服务价格能够将医务人员劳动价值进行体现，所以需要及时测算医疗服务真实价格，并在测算结果基础上，确定医务人员所应该得到的收入水平。同时还需要合理参考江浙地区等改革成功经验，适当增加手术费用、护理费用等项目，对于检验项目与医疗设备、高值耗材等价格适当降低。另外，政府需要在一定程度上增加财政补贴优惠，将物价、医保基金与财政投入等各个方面进行统筹规划，给予医疗费用结构科学调整，促使医疗保险基金能够得到充分利用，提高使用效率，促进其平稳运行，并在一定程度上减轻了患者的医疗负担，提升其对医保待遇水平的满意度。

（四）完善法律法规体系

城乡居民基本医疗保险制度是民生大事，能够给家庭医疗保健提供重要保障。为了实现这一目标，需要并完善法律法规体系，给城乡居民基本医疗保险内容与制度提供重要支撑。通过持续完善体系，加强法制建设，使医疗保险经办机构、定点医疗机构和参保人员的行为实现有法可依。由于医疗保险合同属于国家政策性合同，不存在市场流通领域，所以无法给市场秩序带来损害，从而无法满足合同诈骗罪等构成特征。近几年欺诈骗保行为越来越多，大多是因为违法成本较低，所以许多不法分子愿意承担风险去骗取医疗保险基金。因此需要完善法律法规体系，合理修订《刑法》中“医疗保险诈骗罪”规定，提高对违法分子的打击力度，从根本上遏制欺诈骗保行为。

（五）加强信息网络平台建设

随着信息网络平台广泛得到应用，信息网络平台有着较大数据量，并且能够实现实时监控，在医疗保险监管上可以发挥出重要作用。对此，医疗保险经办机构与各个药店均应该加强信息网络平台建设，参保人员在进行门诊刷卡、住院治疗或者购买药物等过程中，均能够记录至信息平台，同时在平台中及时设立网络预警系统，对违法违规行为进行监控，加强城乡居民基本医疗保险管理。

四、结语

综上所述，在生活水平不断提高的背景下，越来越多人关注医疗健康问题，城乡居民基本医疗保险作为重要的医疗保障，当前仍然存在许多问题，所以必须及时分析问题，制定科学合理的解决对策，为城乡居民提供优质医疗服务。