朱颖教授治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛经验

杨瑞鸿 王舒鹤 朱 颖

盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)是盆腔炎性疾病遗留病变, 既往称为慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎未得到及时正确诊治而发生，临床表现多为慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain, CPP)、输卵管妊娠、不孕等,严重影响女性生活质量以及身心健康[1]。研究显示约20% 急性盆腔炎后遗留CPP[2]，且近年来，随着性开放、宫腔操作的增加、生活方式改变以及健康卫生意识不足等原因，发病率有所上升[3]。对于盆腔炎性疾病遗留的CPP现代医学常缺乏行之有效的治疗措施，多采用对症治疗，如止痛药、手术松解粘连、物理治疗等[4]，但存在停药后易复发，耐药等问题。近年来研究显示，中药在SPID治疗中，特别是在减少SPID-CPP发生等方面发挥一定作用[1]。

古医籍并无SPID病名,根据其临床特点,SPID-CPP归属于“癥瘕”“带下病”“妇人腹痛”等病证范畴。中医学认为盆腔炎性疾病属湿热入侵、感染热毒，以邪实为主[5]，后遗症期CPP多为余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热错杂，缠绵日久不愈。

导师朱颖教授是第四批全国名老中医学术继承人，从事中医妇科医教研工作已有30余年，她精于医理，学贯中西，勤于临床，经验颇丰，严于治学，学子众多。朱师在治疗SPID-CPP方面独具特色，通过跟师学习，总结导师治疗此病经验如下。

1 病因病机

1.1 湿热为标《傅青主女科·带下》开篇首论：“夫带下俱是湿证”，提示“湿邪”是以带下为特点疾病的重要致病因素。SPID-CPP多由房事不禁，或经期、产后，人流、清宫等宫腔操作术后，血室正开，胞脉空虚，湿热之邪乘虚而入，蕴结胞宫、胞脉，邪留少腹，损伤冲任[6]。急性期若治疗不及时或失治误治，往往使湿热之邪残留。湿性黏滞，则病程缠绵；湿性趋下，故可见带下量多；湿阻气机，气血阻滞不通，故可见腹痛。湿热之邪少单独发病，常为致病先导，内蕴日久，冲任气血搏结成瘀；“穷必及肾”又可导致正气损伤[7]。导师认为盆腔炎急性期以湿热为主，瘀血为次，而SPID则以湿热为次，瘀、虚为主。

1.2 瘀血为本一项对SPID-CPP数据挖掘研究显示病性证素出现频率最高的是血瘀，提示瘀血为主要致病因素[8]。瘀血的形成可由素体虚弱或病程日久，正气不足，鼓动无力，因虚致瘀；或可因情志抑郁，气失调达，气滞血瘀；或可因湿热内蕴，煎熬津液，热灼津伤，凝结成瘀。瘀血易与其他病理因素同时存在，形成湿热瘀阻、气滞血瘀、寒湿瘀滞、气虚血瘀、肾虚血瘀等多种证候表现[9]。名老中医许润三也强调慢性盆腔炎非“炎”，其主要病机为瘀血阻滞冲任，单纯使用清热解毒药非中医之旨，久之还会戕伐正气，提倡治疗原则为：使用温经活血药物消除冲任、胞脉气血瘀滞[10]。

1.3 正气亏虚张介宾《类经·疾病类·六十六》中说：“痛证有虚实，治法亦有补泻……爱热者多虚，脉虚气少者多虚”。其中，“爱热”“气少”与SP2D-CPP遇凉或劳累易反复发作，休息或得热痛减的发病特点相符，且日久不愈，可见“虚”贯穿了后遗症期始终。“虚”主要指阳气亏虚，涉及到脾肾两脏。正气不足，防御固摄失常，不能驱邪外出，病邪易于留恋，所谓：“邪之所凑，其气必虚”。阳气亏虚，温煦功能减退，易于形成寒湿瘀阻型慢性腹痛[9]。胡国华教授也将温补脾肾作为治疗SPID的关键[11]。

2 从瘀论治 寒温并用

导师强调瘀血既是病理产物, 又是导致SPID发生的重要病机，治疗的重点在于活血化瘀，消除冲任气血瘀滞。方选温通经脉、活血化瘀的桂枝茯苓丸，此方为东汉张仲景所创，载于《伤寒杂病论》治疗妇人瘀血留滞胞宫，胎动不安，现可用于高血压病、乳腺增生、子宫内膜异位症等多种瘀血阻滞之病[12]。其中桂枝为君，温通经脉，痰湿、瘀血的消除离不开桂枝温通之力；桃仁为臣，助君药活血化瘀；牡丹皮、白芍凉血散瘀，寒温并用，还有助于祛除湿热之邪，白芍还可缓急止痛；茯苓为佐，健脾益胃以扶正气。在此基础上常配伍温经、行气药物以增强止痛之功，如川楝子、延胡索、乌药、小茴香，共同起到活血化瘀的作用[13]。

又当清热利湿，以祛病之邪实。导师强调患者就诊之初或因腹痛缠绵，或因慢性腹痛稍有加重，虽有正气虚弱、瘀血内阻等病机存在，但不能忽视湿热内阻这个致病因素，如湿热较重，症见小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑等治当清热利湿；如湿热之象不重，稍佐祛湿之药，既有利于宣畅气机，又可使瘀血无所依附，有助于疾病的治疗，常用药物有连翘、重楼、败酱草、大血藤等。连翘可清热解毒、消肿散结，被称为“疮家圣药”，广泛用于盆腔炎性疾病的治疗[14, 15]；重楼味苦，微寒可加强清热解毒之力；大血藤清热解毒，败酱草消痈排脓，祛瘀止痛[16]，二者常相须为用，以清热解毒、消痈止痛[17]。

还应注意益气扶正。补虚药常为温性，《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者温之以气”。《难经》云:“血得温而行，得寒而凝”，温补药物既可以补气温阳，防止邪气入侵。又可温通血脉，气血充盛可助化瘀之力。常用党参、黄芪、杜仲、狗脊、桑寄生等。党参、黄芪为补脾益气常用配伍，治疗之初用以益气扶正，助邪外出，增强人体免疫力；SPID腹痛常与腰背相引而痛，故邪去之后，复以杜仲、狗脊、桑寄生等补益肝肾，强腰膝。

3 典型医案

王某某，女，43岁。2020年12月29日初诊。主诉：间断左侧小腹痛半年。患者已婚，妊娠5次，成功分娩2次，(1999年顺产1次，2007年剖宫产1次，2015年末次人工流产)。既往月经规律，4～5 d/28～32 d，量中，色红，有血块，经行小腹坠胀不适，不需服用止痛药，腰酸，平素带下量多，色黄，有异味，末次月经12月19日。纳可，寐安，二便调。舌红有瘀斑，苔黄，脉沉。妇科检查：已婚外阴，阴道畅，分泌物量多色黄，宫颈光滑；子宫水平位，宫体轻压痛，左附件区可及条索状增厚，伴压痛，右附件区未见明显异常。中医诊断：慢性盆腔炎(湿热瘀结证)。西医诊断：盆腔性疾病后遗症。予自拟盆炎汤加减，治以清热利湿，行气化瘀。中药处方如下：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，川楝子10 g，醋延胡索10 g，乌药10 g，盐小茴香6 g，丹参20 g，连翘20 g，重楼10 g，炙黄芪15 g，党参10 g，北败酱草20 g，大血藤20 g。7剂，水煎服。同时配合针灸理疗1次，化瘀散结灌肠液灌肠5次，1次/d。

2021年1月5日二诊：腹痛减，小腹隐痛，口苦口干，舌红有瘀斑，苔黄，脉沉，治以清热泻火，予前方加生石膏20 g，知母10 g。7剂，水煎服。配合针灸理疗1次，化瘀散结灌肠液灌肠5次，1次/d。

1月12日三诊：末次月经1月11日，量中，小腹隐痛，腰痛，舌淡红有瘀斑，苔薄黄，脉沉予自拟经前方加减，治以疏肝理气。补益肝肾处方如下：柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，甘草10 g，香附10 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，山药15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，乌药10 g，小茴香6 g，龙胆草6 g。7剂，水煎服。

1月19日四诊：血已净，腹痛减，腰痛，舌淡有瘀斑，苔薄黄，脉沉，予12月29日方加续断15 g，桑寄生15 g，狗脊10 g。7剂，水煎服。

1月26日五诊：无腹痛，予补肾调周法巩固治疗。

按：导师朱颖认为SPID-CPP以湿热蕴结为标，以瘀血内结为本，日久不愈，反复发作，虚实夹杂，可致脾肾阳虚，故自拟盆腔炎方清补兼施，重以化瘀，辅以益气。以桂枝茯苓丸为基础，配合丹参活血化瘀，旨在祛除内结瘀血，治病求本，清热利湿减轻疾病症状，病程日久脾肾两虚，故在治疗过程中及月经来潮后注重补益脾肾，腹痛痊愈后仍以补肾调周法巩固治疗。口服中药的同时配合中药灌肠和针灸，中药制剂经直肠静脉丛吸收，可直达病所，临床常选用化瘀散结灌肠液，药用当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、连翘、金银花等组成，具有活血化瘀。软坚散结、清热解毒的功效；针灸在治疗该病过程中可通经活络、行气止痛，结合不同的补泻手法和艾灸能起到很好的增强人体正气驱邪外出的作用，多选用任脉穴位，如关元、气海、中极等，配以天枢、大横、归来，足三里、三阴交、太冲以鼓动气血，活血化瘀，或疏肝或健脾或补肾。此外，朱颖教授注重患者饮食生活调护，嘱忌生冷辛辣刺激食物，避免着凉受累，调畅情志以避免疾病反复。