针刺与艾灸联合治疗鼻鼽适宜技术推广及运用*

王晓辉 王丽鸣

鼻鼽又称为“鼽嚏”，在现代医学中属变应性鼻炎或过敏性鼻炎，在耳鼻喉科门诊中极为常见，发作性的喷嚏、鼻痒、流清涕、鼻塞为该病的主要临床症状。根据调查，目前该病的发病率与发病人数有逐年增加的趋势[1]。西医治疗方法多种[2],比如口服抗组胺药，抗组胺药能够与组胺受体结合发挥抗炎、抗过敏的作用，但停药后易复发，且具有较强的首过效应，影响其临床治疗效果[3]。针刺结合艾灸疗法经过长时间的发展与改善，已在临床治疗变应性鼻炎中广泛使用[4]，但配穴复杂，需要辨证。“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”系长春中医药大学附属医院耳鼻喉科王丽鸣教授根据中医理论结合自己30来年的临床实践形成的，具有确切疗效的鼻鼽刺灸治疗适宜技术。该技术具有操作简便、安全有效、易于接受、无毒副作用的特点，适宜在乡村及基层推广。

1 研究对象

2021年6月—2021年10月王丽鸣教授先后3次到吉林省基层医院对“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”进行推广，举办过1次钉钉培训会议。为100名基层医护人员进行培训，男28名，女72名；硕士研究生18名，本科生36名，专科生46名；职称：副高 6名，中级12名，初级82名；医生99名，护士1名。

2 培训内容

2.1 理论知识课程分为8个课时，分别讲解鼻的解剖、变应性鼻炎病因、病理、诊断与鉴别诊断，鼻鼽的病因病机，系统掌握西药治疗方案、中医治疗变应性鼻炎的常用方剂，学习治疗鼻鼽的常用穴位及名老中医用穴思路。在中医看来，鼻乃清窍，为肺之门户，肺气虚而使卫表不固，腠理疏松，风寒之邪乘虚侵入鼻窍，正邪相争而使肺气不得通调，津液壅塞停聚于鼻窍，致喷嚏流清涕[5]。该适宜技术中包括变应性鼻炎诊断标准，针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎的理论基础、作用机制、操作方法、适应证及禁忌证、疗效评价标准等。

2.1.1 诊断标准中医诊断标准参照《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[6]。病史：部分患者可有过敏史及家族史。症状：以阵发性鼻痒，连续喷嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多为主要症状。伴有咽痒、眼痒等症。体征：鼻腔检查黏膜多为苍白，少数患者鼻黏膜充血，鼻甲肿胀。西医诊断标准参照 《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[7]。病史：部分患者可有过敏史及家族史。症状：鼻塞、鼻痒、清水样涕、打喷嚏等症状出现2个或以上，且每天症状持续或累计在1 h以上，可伴有眼痒、流泪等眼部症状；体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；变应原检测：至少一种标准化诊断变应原皮肤点刺试验(SPT)和/或血清特异性IgE 阳性。

2.1.2 理论基础本适宜技术是以中医学脏腑官窍相关学说及经络学说为基础。鼻与肺相关的理论源于《黄帝内经》，其中的精髓就是“肺开窍于鼻”这一理论,《灵枢·五阅五使》中提出:“鼻者,肺之官也”。鼻为血脉多聚之处，其位居全身阳中之阳，为肺之外腑，与肺气相连，又是清阳交会之处，鼻为肺之门户，鼻窍受邪则会伤及肺腑。鼻通穴，位于鼻旁，具体在鼻骨下凹陷中，鼻唇沟上端尽处，因其在迎香穴上方又名上迎香，为经外奇穴，《常用新医疗法手册》[8]首先提出该穴位。该穴位不仅对鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等鼻病症状有效，还能够提升阳气，促进局部经气通畅。

针刺疗法历史悠久，应用于防病治病已有二千多年历史，是中医学的一个重要组成部分。《黄帝内经》有云：“用针之要在于知调阴与阳”。《类经》中提出“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。由此可见针刺疗法能够通过舒经通络使人体达到阴阳平衡、气血通畅的状态。从过敏性鼻炎的症状表现上来看，正是由于经络不通、阴阳失衡而导致鼻塞、流涕、打喷嚏的症状，通过针刺疗法能够有效梳理经络气血，改善缓解鼻部症状。

灸法治疗在中国历史悠久，灸法具体操作是将艾绒点燃，利用其温热效果作用于穴位皮肤表面，从而达到治疗疾病的目的。清代吴亦鼎《神灸经论》载：“夫灸取于人，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”。由此可见，艾灸具有温阳散寒、扶正祛邪、温通经络、行气活血的作用[9]。《灵枢·官能》有云：“针所不为，灸之所宜”。可见，灸法除发挥其自身温阳散寒的作用外，还可协助针刺疗法共同达到治疗疾病的目的。在治疗鼻鼽的应用中，灸法有多样的运用方式，所选的穴位也多样。在鼻通穴行针刺与艾灸联合疗法可改善面部、鼻部的血液循环，激活鼻部气血，从而减轻鼻黏膜水肿。

2.1.3 作用机制现代研究显示[10]，局部交感神经与副交感神经功能亢进是引起变应性鼻炎鼻部症状的主要原因，而针刺可以通过对穴位区外周神经的刺激来激发机体的神经体液调节机制，达到纠正系统功能紊乱的目的[11]。研究表明，针刺疗法能够通过刺激慢痛神经与快痛神经增加局部血供、促进生理活动、改善组织功能，通过对局部反射区的刺激减少病理性代谢，使组织结构病理性改变复原，同时减少炎症诱发因素，减少炎症发生[12]。在过敏性鼻炎的治疗中，针刺疗法具有降低血清IgE水平、影响细胞因子分泌、抑制炎症介质释放、减少炎性细胞浸润与降低鼻神经肽水平的作用，干预人体免疫过程，从而增强免疫功能。实验结果显示[13]，针刺能够降低过敏性鼻炎鼻腔灌洗液中白三烯C4(Leukotriene C4，LTC4)的含量，同时还能够降低血清白细胞介素4(Interleukin-4，IL-4)含量以及鼻黏膜Toll样受体4(Toll-like receptor4，TLR-4)和核因子κB(Nuclear factor-κB，NF-κB)蛋白表达。同时，针刺还能够抑制血清白细胞介素5(Interleukin-5,IL-5)含量，抑制鼻黏膜组织IL-5mRNA的表达，从而减轻鼻黏膜的炎症症状，起到治疗效果[14]。

“以溢奇邪，以行营卫”“有余可泻，不足可补”是艾灸产生调节作用的基本原理，人体内部信息通路上相应的部位被艾灸光热作用刺激进一步激发传感作用，产生良性循环从而达到治疗的效果。艾灸对过敏性鼻炎的治疗主要通过温热、光照及气味来实现。现代医学研究认为，艾灸的温热效应可分为温通与温补效应[15]，点燃的艾灸通过温热作用刺激机体局部温度升高，加快人体气血运行，达到温通效果；温补即以温达补，机体局部受热血液循环加快后，相应的血液中营养物质的生成转运也会加快，进而影响全身组织液的代谢，调节神经内分泌，激发细胞活力，提高免疫力[16]。研究显示，艾绒燃烧时能够产生0.8～5.6 μm的辐射波[17]，该特点使艾灸所产生的光辐射能够穿透人体达到较深的部位，通达病位，打通阻塞，且易于机体吸收，同时细胞免疫激活素被激活，增强免疫功能，从而提高人体免疫力。艾叶本身含有樟脑、龙脑等成分，在其燃烧后会产生含有桉油精、樟脑、桧脑的艾烟，研究显示，艾灸在较低浓度下可以发挥改善免疫功能[18]、消炎抗病毒的作用[19]。艾灸鼻通穴治疗过敏性鼻炎，是通过其温热效应影响细胞因子的分泌，减轻炎症反应。研究显示，灸法能降低辅助型T细胞2(Helper T cell 2，Th2)细胞因子、IL-4、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(Granulocyte-macrophage Colony Stimulating Factor，GM-CSF)的含量，并升高辅助性T细胞1(Helper T cell 1，Thl)细胞因子、血清γ干扰素(Interferon-gamma，IFN-γ)的含量，从而纠正细胞因子含量失衡的状态，有效控制过敏性鼻炎的发生[20，21]。

2.1.4 适应证与禁忌证适应证：症状及检查符合过敏性鼻炎诊断标准且对针灸耐受。禁忌证：①对于精神紧张及疲劳饥饿者，不宜立即进行针刺；②对身体瘦弱，气亏血虚的患者，要选择卧位进行针刺，且手法不宜过重；③孕妇不宜进行针刺；④针刺部位皮肤有瘢痕，溃疡，感染以及深部脓疡，不宜进行针刺；⑤有出血性疾病或者出血倾向的患者不宜针刺。

2.1.5 疗效评价标准中医判定标准：判定分为治愈、好转与未愈。治愈为症状、体征消失，3个月以上无复发；好转为发作次数减少发作时症状、体征减轻；未愈为症状与体征无明显改善。

西医疗效评价：治疗效果因时间不同划分为近期疗效和远期疗效,在治疗结束时作出评价为近期疗效，治疗结束后1年进行的评价为远期疗效。除根据变应原检测结果进行评价外，患者分别在治疗前、治疗过程中和治疗后通过问卷进行自评,问卷内容包括疾病相关症状、患者用药情况和各项生活质量等,由此计算出治疗前、治疗中和治疗后的平均分,以反映疾病的治疗情况。客观评价包括血液检查等。

2.2 操作流程鼻通穴标准定位：位于面部，鼻骨下凹陷中，鼻唇沟上端尽处。患者取卧位，消毒双侧合谷穴(双)、迎香穴(双)、鼻通穴(双)，先以1寸30号毫针刺入合谷穴起到麻醉效果，再用1寸30号毫针从迎香穴处进针，针尖朝向斜上方鼻通方向沿皮斜透刺达鼻通穴，至鼻腔有发胀感为宜[22]。艾灸操作：点燃艾条，在鼻通穴留针期间进行温和灸，艾条距患者皮肤2～4 cm，灸至局部温热，皮肤潮红为度。因点燃后的艾条产生的烟雾往上走，所以对鼻炎患者影响并不大，不会造成烟雾刺激。但部分患者面部较为敏感，所以在行温和灸时应掌握好艾条与患者皮肤之间的距离，多次询问患者感受及时进行调整。燃尽的艾条产生的艾灰要避免掉落在患者皮肤上，造成灼伤，应及时将艾灰刮到提前准备好的铁罐里。艾灸操作结束后，将艾条放入铁罐并封闭盖口隔绝空气，待5～10 min后艾条自然熄灭取出艾条进行存放，最后清理铁罐。以上穴位取穴均为双侧，每日1次，治疗14 d。

2.3 应用前景在基层推广应用卫生适宜技术，符合结合基层卫生工作实际，同时因其经济可行、安全适用，也可以满足群众的切身利益与自身需求。“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”操作简便易行，应用直接，对患者创伤小，可以通过舒经通络，调节脏腑气血功能，达到防治疾病的目的。但“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”专业性较强，对操作者的专业技术有一定要求，所以需对基层医生进行系统性地培训方可实施操作。

3 培训方法

3.1 理论培训为了达到教学目标，前期理论教学采用多媒体进行授课。在课件制作中，为了突出“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”理论体系，强调其简单易学的特点，完成了课件的总体设计，将多种元素融入课件并采用多种形式进行呈现，把文本、 临床上拍摄的照片、精心录制的教学视频等各种素材资料进行编辑，制作合成集文本、图片、视频为一体的教学课件，以达到较强的交互性及良好的视听效果。用一定的课时进行理论知识的传授教学，目的是提高基层医生对变应性鼻炎相关知识的认识和诊疗水平，便于对下一阶段操作教学的开展。用充满大量信息、高科技手段的课件来冲击学员的思维兴奋点，真正体现 “针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”的精髓要点。在培训结束后对学员的调查问卷与交流中，可以发现该方法取得了良好的效果,经过培训的基层医生逐渐掌握“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”的精髓要点。

3.2 现场带教王教授先通过人体模型进行“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”操作的拆分讲解，让学员反复练习；随后招募变应性鼻炎患者作为志愿者，由王教授亲身示范临床上如何具体操作，如何与患者沟通，整个过程应有哪些注意事项。主讲人王教授还将自己多年的亲身经历、经验及自己多年对“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”的领悟通过幽默的语言讲给在场所有的基层医生。整个培训过程中，王教授亲身指导每一个学员，从细节入手，一对一进行训练，使学员真正掌握此治疗方法，让基层医生对“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”的认识逐渐加深，尽快将理论应用于实际，再实际进一步丰富与提高理论，最终达到对此项适宜技术理论体系灵活运用的目的。培训结束后，采取理论与操作结合的考核方式对基层医护人员的学习成果进行验收。

注重学员的切身感受并要求相互交流，加强学员针刺手法操作训练。为增强对该疗法的熟练度，特别是对该操作中重点与难点的掌握，学员之间互相进行操作进针与艾灸，操作期间临床专家带教指导。用1寸30号毫针从迎香穴处进针，针尖朝向鼻通方向沿皮斜透刺达鼻通穴，患者应该感到鼻腔发胀、针尖对鼻通穴位的撞击，如果没有这种感觉，要进行指导，监督各个学员进行严格的训练，积极与学员沟通、解答疑问。在教授过程中，有的学员自己患有变应性鼻炎，在学员之间互相操作被别的学员治疗时，鼻腔通气情况立刻得到改善，效果立竿见影，深刻体会到了刺灸鼻通穴对调节鼻腔黏膜毛细血管的舒缩作用，使学员们的体验更为真切与生动。

3.3 协同合作为了形成长效的发展模式，提高“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”的应用比例，避免出现对操作应用的生疏，长春中医药大学附属医院耳鼻喉科免费接收各地基层进修生学习，便于直接解决基层医生在临床上遇到的各种问题，提高基层医生的实际操作能力与疑难问题的处理能力，丰富大夫的临床治疗经验，同时也对该技术在基层推广发展过程中遇到的问题进行交流，争取协同解决。

4 培训效果

通过王教授的教学与指导，90%的基层医护人员已基本掌握该项适宜技术，不仅如此，基层医生对变应性鼻炎的了解也更为透彻，在面对该疾病的治疗时也信心倍增。同时，通过调查问卷的形式对采用该项技术治疗的患者进行随机调查，大部分患者的变应性鼻炎相关症状都有了不同程度的改善，且患者无任何不适感。由此可见，“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”在基层医院的推广中取得了良好的效果。

为了扩大该项技术在临床上的运用，以多种形式进行宣传，如视频号、媒体采访等，以期寻求更多基层医院的合作；也会在推广过程中吸取有价值的意见进行参考，对该项技术进行改良，使该项技术在临床上的应用能够更加简单、普遍、有效。

5 结语

解决基层群众看病就医问题的重点在于要从基层出发。基层医生密切接触群众的优势明显，但长期缺乏培训机会，进修艰难的问题也同样突出。在此环境下，中医适宜技术的优势便日渐突出。“针刺鼻通穴联合艾灸治疗变应性鼻炎适宜技术”是一套中医特色突出、行之有效的适宜技术。该技术在提高治愈率，提高患者的生活质量，减少并发症的发生上具有显著优势。因此，为突出该适宜技术的体系完备、治病求本、注重调节、温养经脉、适应范围广的特点，使他们能熟练掌握和运用该适宜技术，不断提高基层医生的临床技能和医疗服务能力，通过上述计划开展培训，在基层医护群体中进行发扬和推广，形成成熟完备的培训体系，为该技术以及其他中医适宜技术在基层的普及应用奠定良好基础。