万冬桂从“七郁”辨治乳腺癌经验*

张晨阳，陈冬梅，苏 菲，万冬桂

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

最新的全球癌症统计数据显示，2020年女性乳腺癌已成为全球诊断数量最多的癌症[1]。乳腺癌及相关并发症不仅影响患者生活质量、阻碍治疗的进行，还影响患者预后[2]。目前现代医学尚未阐明乳腺癌及部分相关并发症的病理机制，亦缺乏有效的治疗方法。而中医学可以通过辨证论治，阐明病机，实现个体化治疗，疗效显著[3]。万冬桂教授，第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，师从于李佩文，在传承总结李佩文学术思想的同时加以创新，结合临床实践，提出乳腺癌核心病机为“七郁”。万冬桂教授从事乳腺癌相关疾病的治疗三十余年，临床用药独特，疗效显著[4]。笔者有幸跟诊学习，现将其经验总结归纳如下。

1 乳腺癌“七郁”证的病机

《内经知要》[5]云：“郁者，痞塞不通。”凡有凝滞不得发、痞塞不通特点的病证都可归属于郁证范畴。基于对中医学理论的体悟和多年临证经验，万冬桂教授认为乳腺癌核心病机以正虚为本，“七郁”为标。乳腺癌“七郁”证具体为气郁、血郁、寒郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁。“七郁”影响着乳腺癌的发病及预后转归。

1.1 气郁 首先，根据经络理论，乳房与肝经循行相关。足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行，故肝经气郁可致乳房疾病，乳房疾病亦可影响肝经气血循行，加重气郁。其次，乳汁的正常分泌以气机通畅为前提。气机不畅，乳汁久郁不得疏则乳病内生。此外，女性情感细腻而丰富，易受外界环境影响产生恼怒抑郁等情绪。肝喜条达而恶抑郁，恼怒抑郁等情绪可导致肝疏泄失常，气机阻滞，乳房内有郁结，久而生癌。女性情绪波动较为明显的阶段为围绝经期，此期也是乳腺癌的发病高峰[6]。气郁质为乳腺癌最常见体质[7]。气郁为乳腺癌“七郁”之本，贯穿乳腺癌全程。气机郁滞，不仅致病，而且会导致包括放化疗在内的各种综合治疗手段难达病位，作用不得发挥，疾病迁延。现代研究亦证实，抑郁、焦虑等情绪不仅是乳腺癌发病的危险因素[8-9]，也会影响预后[10]。

1.2 血郁 首先，“女子以血为本”，血以循环周身、运行不息为常，易受诸多因素影响而运化失常，形成血郁。若肝气郁结，气机不畅，气滞则血行瘀滞；肝郁化火，耗伤阴液，阴血凝聚则成瘀；肾气不足则血运无力而成瘀；肾阳虚衰则血失温煦而成瘀；肾阴亏虚则生内热，进而灼伤阴血而成瘀。血瘀日久，与寒、痰、湿、瘀毒等病理产物互结，凝滞于乳络而发为“岩”。其次，手术治疗属“金刃外邪”，可损伤患者血络，导致血液停滞或离经妄行而形成瘀血。再次，血郁则血行缓慢甚或迟滞不行，易在局部停留、聚集、癌变而致复发转移。乳腺癌患者多出现凝血系统和纤溶系统功能异常，更易出现血液高凝状态[11]，属中医“血瘀证”范畴。此外，有研究表明，乳腺癌骨转移患者中瘀血证占比较高[12]。

1.3 寒郁 首先，女子本就呈现性格内敛、喜静恶动等阴盛阳虚特点。围绝经期为乳腺癌发病高峰，此时女性处于“三阳脉衰”的生理阶段。其次，现代女性久坐办公、鲜少户外活动、不晒日光、穿衣单薄、偏嗜生冷等饮食起居习惯，均会使机体内外感寒，加重阳气的虚耗。阳虚不能制阴，阴寒内结，寒积日久，阻于乳络，乳络耗伤，日久则酿为癌症，表现为乳房肿块坚硬如石且推之难移、局部皮肤平塌下陷，皮肤晦黯呈橘皮样改变，并伴有疼痛等阴寒郁结的症状。再次，乳腺癌相关治疗可直接损伤人体阳气，如手术之“金刃外邪”、化疗之“药毒”和疾病因素相互作用，均可导致阳虚寒郁更加突出，从而使术后及化疗过程中出现乏力、面色苍白、畏寒肢冷、易感冒、脱发、腹泻等阳虚寒郁表现。

1.4 火郁 首先，患者素体阴虚，可致虚火内生；平素过食辛温炙热之味，日久可化热化火；内伤七情过极亦可化火；火热与血瘀、痰浊等病理产物相胶结，郁久成毒，蕴结于乳络，则发为乳腺癌。火为阳邪，毒性峻猛，火毒易耗气伤阴动血，入于血分而滞于局部，腐蚀血肉，发为痈肿疮疡，客于乳络，迫血妄行，可导致乳腺癌乳房溃疡。其次，紫杉类化疗药物、射线等治疗手段的性质属火。应用此类治疗手段过程中，药毒之“火”可灼伤脏腑，伤津耗液，使肌肤失去荣润，导致四肢麻木刺痛等周围神经病变，以及射线放疗区域的灼痛、瘙痒、水肿、溃疡等放射性皮炎等不良反应。

1.5 痰郁 首先，肾主水，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，此三脏功能异常，则水液代谢失常，从而为痰、为饮、为湿，阻碍气血运行。患者体内气郁、血郁、寒郁、火郁、痰郁等诸郁证可相互兼夹，胶结日久，阻于乳络而酿生成癌。其次，痰性胶着黏腻，一旦形成，难以彻底祛除，缠绵难愈。痰浊变化多端，可行于全身各部，可停聚于各脏腑经络之间为病，如郁阻于肺则可致乳腺癌肺转移，郁于清窍则出现乳腺癌脑转移，恰合《杂病源流犀烛》所言，痰之“为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”。

1.6 湿郁 首先，饮食不节、劳倦、情志等损伤脾胃，脾胃运化失常，水液不化而成湿浊。湿浊为病，隐匿缓慢，善于渗透，随气流注四肢百骸、肌肉筋脉，无处不到，缠绵难愈，故乳腺癌呈现起病隐匿缓慢、病情多变、容易复发转移的恶性特点。其次，手术可影响局部水液循行，水湿郁结，泛于肌肤，出现患侧上肢淋巴水肿的并发症[13]。化疗药物卡培他滨[14]、靶向药物吡咯替尼[15]、PIK3CA[16]抑制剂及内分泌治疗药物[17]等属中医药毒，可损伤中焦脾胃，使水湿不化，郁于胃肠，导致腹泻等不良反应。“肥人多痰湿”，肥胖患者体内湿邪郁积较重，更易导致乳腺癌复发转移，预后较差。这一认识与肥胖会导致乳腺癌预后不良[18]，以及Ⅳ期患者、复发患者中湿邪困脾证出现频率最高[19]等现代研究结果相一致。

1.7 食郁 首先，根据经络理论，女子“乳房属胃”，故胃经气血运行失常，经络不疏，可导致乳房疾病，乳腺癌病亦可影响胃经气血运行。其次，随着生活质量的提高，现代人经常处于饮食不节的状态，“以酒为浆，以妄为常”，暴饮暴食或过食肥甘厚腻则损伤脾胃，脾胃升降失常，水谷不得运化，郁结于中焦，而成食郁。胃主受纳腐熟水谷，人以水谷充后天，食郁可致包括乳腺疾病在内的各种疾病。此外，乳腺癌相关综合治疗，尤其是化疗极易损伤患者中焦脾土，脾胃运化水谷及升清降浊功能失调，形成食郁，困阻脾胃，故患者常出现恶心、呕吐、纳差等症状。

2 花类药物的应用

花类药物是指药用部位为花、花序、花蕾、花穗或花的一部分的中药[20]。花类中药，大多性温平而无毒，适合于慢性久病的体虚者、妇女、儿童、老年人，且尤其适合治疗乳腺癌患者。花类药物被广泛应用于皮肤病[21]、脾胃病[22]、心血管疾病[23]等疾病的治疗中。花类药物五味以辛味居多，大多轻清宣散，具有疏解郁结、调理气血的功效。如合欢花、玫瑰花、玳玳花解郁安神、行气活血，红花、凌霄花活血化瘀，金银花清热解毒，百合花清火安神。万冬桂教授认为，花类药物可疏利气、血、寒、火、痰、湿、食之郁结，是治疗乳腺癌患者“七郁”证的要药。

3 乳腺癌“七郁”证的辨治

3.1 辨证论治，汤药内服

3.1.1 气郁——疏肝行气解郁 若乳腺癌患者出现情志抑郁，敏感多疑或急躁易怒，多叹息，嗳气，腹胀，头目、乳房、胁肋胀痛，月经不调，烦躁多梦，夜寐欠安等表现，可辨证为气郁证。治法为疏肝行气解郁。处方以柴胡疏肝散或逍遥散、甘麦大枣汤等为主方，配伍玳玳花、合欢花。主方以疏肝解郁，调理气机为法。配伍的2种花类药物均长于疏肝解郁，为治疗肝气郁结之常用药物。合欢花与玳玳花为万冬桂教授临证常用疏肝解郁药对。两药轻清宣散，配伍主方可解肝气郁积而畅通全身气机。合欢花具有良好的抗焦虑[24]、抗抑郁[25]作用。同时万冬桂教授临证常嘱患者以疏肝五花茶代茶饮。疏肝五花茶由玫瑰花、茉莉花、月季花、白梅花、合欢花组成，具有疏肝行气、解郁安神的功效。

3.1.2 血郁——活血化瘀开郁 乳腺癌术后辅助化疗阶段，若患者出现癌性疼痛、上肢淋巴水肿、周围神经病变、手足综合征，伴有头痛，肌肤甲错，月经失调，痛经或闭经，经色暗或有血块，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉增粗青紫，脉细涩或弦等临床表现，可辨证为血郁证。治法为活血化瘀开郁。主方为桃红四物汤配伍玫瑰花、凌霄花。桃红四物汤调血养血，通补兼施。方中红花辛温，入肝、肾经，活血通经、祛瘀止痛功效突出。玫瑰花活性成分具有增强乳腺癌化疗敏感性的作用[26]。玫瑰花配伍凌霄花为万冬桂教授临床常用治疗气滞血瘀的药对。玫瑰花配伍凌霄花有气血同调之功效，在活血解郁的同时，还可疏肝行气。桃红四物汤配伍玫瑰花、凌霄花，行气活血而开郁。

3.1.3 寒郁——温阳散寒化郁 在乳腺癌围手术期及化疗治疗阶段中，患者常出现畏寒、四肢不温、自汗、精神抑郁、乏力懒动、纳差、消瘦、小便清长、大便稀薄、贫血、面色无华、舌淡白、脉沉细无力，可辨证为寒郁证。治法为温里散寒化郁。主方为小建中汤配伍丁香花、桂花。小建中汤温里，散郁结之寒。丁香花辛温，入脾、胃、肾经，具有较强温阳散寒之力。现代药理研究证实，丁香有抑制乳腺癌细胞增殖的作用[27]。桂花辛温，入肺、胃、肾经，长于温肺化饮、散寒止痛。此两味有升发宣达之性的花药入药，不仅助小建中汤温阳之力，又可由其升发宣达之性，将躯体内里郁积之寒积透出体外。

3.1.4 火郁——清热泻火发郁 炎性乳腺癌患者临床表现为乳房肿块迅速肿大、破溃，甚则溃烂翻花，流水臭秽。乳腺癌晚期胸壁转移常出现癌性溃疡症状。经历放疗的患者可出现治疗区域红肿、干燥等放射性皮炎症状，可伴痛引胸胁，发热，心烦寐差，口干口苦，小便短赤，大便干结，平素易口舌生疮等症状。病证为火郁证。治法为清热泻火发郁。主方为黄连解毒汤配伍百合花、野菊花、金银花。黄连解毒汤有清泻三焦火毒之力。百合花、野菊花、金银花药性偏寒，均有清热解毒之效；百合花长于清心经、肺经郁火；野菊花有泻火平肝之效；金银花长于消炎退肿，与黄连解毒汤相合，宣泄郁结之火力强，合《素问·六元正纪大论篇》所言“火郁发之”的治法。同时万冬桂教授临床嘱患者以清热五花茶代茶饮。清热五花茶由菊花、金银花、槐花、木棉花和鸡蛋花组成，具有清热泻火的功效。

3.1.5 痰郁——健脾化痰祛郁 部分乳腺癌患者合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢囊肿、肝囊肿等多部位囊肿，可见眩晕伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或自觉咽中异物感，咳不出，咽不下，或时吐痰涎等症状，辨证当为痰浊内阻证。治法为健脾化痰祛郁。主方为六君子汤配伍旋覆花、款冬花。《丹溪心法》云：“治痰法：实脾土、燥脾湿，是治其本。”从本治痰，关键在补益脾胃。六君子汤有健脾益气、燥湿化痰的功效。旋覆花性味苦，有燥湿之效，长于降气化痰，降逆止呕。药理研究显示其化学成分具有良好的抗肿瘤活性[28]。款冬花，味微苦而辛，化痰功效佳，新痰久痰皆可化之，具有润肺下气、化痰止咳的功效。现代药理学证实款冬花具有良好的祛痰、抗肿瘤作用[29]。旋覆花、款冬花合用，可以其辛散之性加强化痰功效。

3.1.6 湿郁——利湿泄浊消郁 术后淋巴水肿、恶性胸腔积液、恶性腹腔积液、腹泻等为乳腺癌常见并发症状，多伴有头身困重、纳呆食少、口中黏腻、完谷不化、大便稀溏、胸口憋闷、腹胀、汗出不透、湿疹、关节肿胀酸楚、小便不爽、舌苔滑腻等症状，辨证为食郁证。治法为利湿泄浊消郁。主方为五苓散配伍芫花、玉米须、厚朴花。五苓散具有利水祛湿、温阳化水之效，为治疗水湿郁结的主方。五苓散利尿消肿、“去菀陈莝”之效突出。研究证实五苓散能促进新陈代谢，降低血小板黏附率，增加血流速度[30]。芫花攻逐水饮之力宏。玉米须甘淡平，可通过利尿作用宣解湿郁。两药合用，体现了“开鬼门，洁净府”的内涵。厚朴花苦温，入脾、胃经，可理气机，化湿浊。芫花、玉米须、厚朴花合五苓散共行利湿泄浊消郁之功。

3.1.7 食郁——健胃消食化郁 化疗期间患者常出现纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应，并伴有腹胀、呃逆、反酸、嗳气、口苦、腹痛腹泻、舌苔厚腻、脉滑等症状，辨证为食郁证。治法为健胃消食化郁。主方为健脾丸配伍啤酒花、绿萼梅、鸡蛋花。健脾丸含四君子汤及消食力强之焦三仙，故长于健脾和胃，消食化积。啤酒花有健胃消食、利尿安神之功效。现代药理研究证实其具有良好的抗肿瘤活性[31]。佛手花可和胃快膈，兼能疏肝理气。绿萼梅味酸性平，功擅芳香开郁，疏肝和胃。《本草纲目拾遗》记载绿萼梅可“开胃散郁，煮粥食，助清阳之气上升”。鸡蛋花甘平，具有清热利湿止泻的功效。诸药合用，使肝气得舒，脾胃得健，升降有序，则食郁得解，气血调和。

3.2 注重食疗，改善居处 中医治疗强调全面施治。万冬桂教授认为，在汤药内服基础上，应注意调理患者日常作息及饮食，改善患者居处环境，以求治疗效果最大化。对于食郁明显患者，应嘱患者注意节制饮食。玫瑰花、野菊花、金银花等可以代茶饮用，亦可作为原料制成糕点或甜品，或作为调味料增加菜肴风味，以巩固解郁效果[32]。与此同时，可在患者居住环境内摆放鲜花或鲜花挥发油制成的香薰，以开解郁结之气。

3.3 疏导心理，身心同治 乳腺癌患者诊疗期间会承受来自肿瘤本身、乳房缺失所致躯体形象受损，以及担忧肿瘤转移、复发等诸多心理压力。中医学注重心神合一，心理疏导对乳腺癌的治疗具有重要意义。万冬桂教授认为，根据患者的心理特点，采取劝告、安慰、支持、解释、保证等不同的沟通方式，既能纠正患者对疾病的错误认知，向患者传播正确的疾病知识，帮助患者建构健康的生活理念，又有助于改善患者不良情绪，树立战胜疾病的信心，建立乐观向上的心态，从而减少治疗副作用的发生，促进患者康复。

4 验案举隅

患者，女，39岁，2021年7月21日初诊。主诉：左乳腺癌术后1年余，轻度抑郁3个月余。患者于2020年7月10日行左乳癌切除术，术后诊断：左乳非特殊型浸润性癌（pT2N1M0，ⅡB期，三阴型）。术后行8周期AC-T方案化疗及15次放疗，现行卡培他滨辅助强化治疗，1 g/次，2次/d，口服，早晚各1次，治疗2周后停药1周，3周为1个疗程。刻下症见：情绪抑郁，自觉缺乏家人及朋友爱护，入睡困难，眠浅易醒，醒后难入睡，双下肢及腰部疼痛，持续3～5 min，四肢不温，双手及双足皮肤颜色晦暗、发黑，干燥脱屑，神疲乏力，头重昏蒙，恶凉食，痛经，经色暗红有血块，大便不成形，小便调，面色淡白。舌紫黯有瘀点，舌苔薄白，脉细弱无力。辅助检查：超声检查显示脂肪肝，胆囊息肉，子宫小肌瘤。胸部CT：双肺散在小结节。西医诊断：乳腺癌。中医诊断：乳岩；辨证：郁证。治法：行气活血，化痰利湿，温阳散寒，解郁安神。处方：醋北柴胡15 g，麸炒白术15 g，麸炒枳壳15 g，川芎15 g，香附15 g，瓜蒌皮15 g，猫爪草30 g，生黄芪15 g，党参15 g，白芍15 g，合欢花15 g，合欢皮30 g，红花15 g，玳玳花10 g，绿萼梅10 g，厚朴花15 g，丁香15 g，玉米须10 g，炙甘草6 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时予疏肝五花茶（玫瑰花5 g，茉莉花5 g，月季花5 g，白梅花5 g，合欢花5 g）15剂，代茶饮。

2诊：2021年8月25日，患者抑郁喜悲较前减轻，入睡困难较前缓解，双下肢及腰部疼痛症状明显缓解，双手麻木较前略缓解，大便成形，现仍有乏力、头重昏蒙、四肢不温、手足皮肤晦暗干燥、痛经等症状。舌淡红，苔薄白，脉细弱。将前方黄芪增至30 g，党参增至30 g，加当归15 g。15剂，煎服法同前。

3诊：2021年9月29日，患者情志较前明显好转，乏力、四肢不温、头重昏蒙较前明显减轻，手部不适感减轻。续予2诊方15剂，煎服法同前。

患者于2021年10月、12月复诊，以原方随症化裁，未出现新的不适症状，精神好，纳眠可，二便调，体质量无明显变化。

按语：患者症状表现为郁证，气郁、血郁、痰郁、湿郁、寒郁夹杂。患者因患病遭受较大心理打击，肝气郁结，故抑郁喜悲。自觉缺乏家人及朋友爱护，肝气郁结，扰乱心神，故出现入睡困难，眠浅易醒，醒后难入睡等症状。气血郁结，冲任失调，故出现痛经、经色暗红有血块等症状。双下肢及腰部疼痛，为血郁表现。血郁则皮肤失于血液荣润，故出现手足综合征。痰饮郁结，阻于脑窍，故神疲乏力、头重昏蒙。痰饮结于身体各处，形成有形之邪，表现为脂肪肝、胆囊息肉、子宫小肌瘤、双肺结节。化疗药物易伤中焦脾胃，中焦阳虚寒郁，水谷不得温化，故进一步出现湿郁。水湿下入大肠，则大便稀溏不成型。四肢不得阳气布散温煦故四肢不温。舌脉亦为气郁、血郁、痰郁、湿郁、寒郁夹杂之佐证。故治法为行气活血，化痰利湿，温阳散寒，解郁安神。方中柴胡、枳壳、香附配伍玳玳花、绿萼梅疏肝理气解郁；川芎、合欢花行气活血，配伍红花发挥活血化瘀开郁的功效；黄芪、党参、丁香温补中焦、温里散寒化郁，与白术、玉米须、厚朴花共行温阳利湿消郁之功，与瓜蒌皮、猫爪草共同发挥健脾化痰祛郁之功；白芍、炙甘草柔肝养血，缓急止痛；诸药配伍，使气机调畅，血脉通畅，寒凝得温，痰湿得化，共奏解郁之效。2诊时患者情志抑郁较前略改善，郁结之肝气得开解。但化疗药物的持续应用不仅使手足综合征难以速解，而且伤患者正气，故在原方基础上将黄芪、党参加量以增强补益之功，增化痰湿之效，以补开郁，同时加用补血活血之当归，温补与解郁结合。其后以原方随证加减，以善其后。

5 结语

七郁辨证是万冬桂教授在既往学术经验的基础上，结合乳腺癌疾病特点，从郁证角度提出的对乳腺癌发病及预后转归的认识。七郁贯穿疾病全程，影响乳腺癌的发病及预后转归。七郁多互相转化、兼夹，治疗时应全面辨证，合理配伍处方，灵活应用花类药物，注重身心同治以解郁。