王玉玺运用中药外洗治疗银屑病经验*

许 可，杨素清，袁 锐

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

银屑病是一种以皮肤出现丘疹、红斑、鳞屑为基础的慢性复发性皮肤病，皮损可局部或广泛分部，本病在我国发病率不高于5%[1]。银屑病属临床难治的皮肤病，不同时期临床表现不同，病情复杂多样。现代医学认为，银屑病的发病由多基因控制，与遗传和环境因素有着绝对的相关性。该病虽不具有传染性，但其病程长、缠绵难愈，单纯西药和中药内服治疗均有其局限性。

王玉玺教授为黑龙江省名中医，从医五十余年，对银屑病的治疗有独特的体会。其认为银屑病患者皮损只涉及体表，较为表浅，运用外治能直达病所。因此王玉玺教授从皮损局部出发，从“风”“湿”“热”论治，创造出针对不同证型银屑病患者的外洗方。笔者有幸跟随王玉玺教授出诊学习，现将其运用中药外洗治疗寻常型银屑病、红皮病型银屑病和掌跖脓疱病的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 寻常型银屑病 寻常型银屑病最为常见，发病人群较广，历代医家多从“血”论治本病。王玉玺教授根据赵炳南和朱仁康的临床经验，指出银屑病皮损是以“血的异常”为主的气血津液异常结聚在外的表现，并提出风邪致病为主要原因。此外，王玉玺教授认为本病与寒湿关系密切。本病的热、瘀、燥等诸证都是上述病因所致病机不同阶段的表现[2]。王玉玺教授认为，风可为外受，也可为内生，且风寒、风湿常相兼为病；湿性黏滞，在表阻络经脉，可影响气血津液的运行，使肌肤失于滋养。王玉玺教授提出饮食也是不可忽视的致病因素之一。北方人多喜食肥甘厚之品，致使脾胃虚弱，肝火偏旺，气机失调，郁热内生。若外邪入里则易化热，内外合邪，煎灼津液，易致津气亏耗，运行无力，日久造成气血凝滞，终成顽疾。

1.2 红皮病型银屑病 王玉玺教授指出红皮病型银屑病证候危急。患者皮损面积较大，红肿明显，容易合并感染，为湿热火毒之邪侵入血分所致。本病治疗应审证求因。血热之邪的由来可为外感邪气，久瘀生热；脏腑虚损，气血津液运行失常，火热内生；或体内阳气素盛，心火旺，肝火偏胜，生风动血，致使血热为患。若患者饮食不规律，嗜酒，喜食重盐重辣食物，火热煎灼津液，则病欲进；若热邪久停体内，不得疏解，后期可侵犯关节，阻滞经络，致使关节疼痛难忍；若热毒耗伤津血，血亏气虚，津伤液枯，加之患者天赋不耐，素体虚弱，常可致经脉失于流通，使气机受阻，瘀血停滞，肌肤失去津液濡养，导致病情反复难愈。患者常在就诊前使用过激素类药物。由于激素药性火热，病情虽可暂时缓解，但药物破坏了皮肤屏障，易使病情反弹。各种内外因相互夹杂，火热郁于肌表，终使皮肤失润。

1.3 掌跖脓疱病 掌跖脓疱病是脓疱型银屑病的一种特殊类型，以好发于手掌、足跖部位而得名。其皮损多为无菌性小脓疱。黄尧洲认为掌跖脓疱病的基本病机是热毒扰心，血热灼于肌肤则出现红白斑点，热灼津液则伴见鳞屑[3]。王玉玺教授常从“湿”“热”“痰”论治，认为掌跖脓疱病的主要病机为脾虚生湿化热，湿热之邪熏蒸肌肤，使肉腐脓成。湿热之邪可为外受，也可为内生。素体阴虚内热或血热之人，淋雨涉水，或久居潮湿环境，可致使湿热博结，发为本病。湿性黏滞，趋下，停留于四肢末端，则发为手掌部脓疱；湿邪久客，易生热，热邪煎灼凝湿成痰，使水疱转为脓疱；湿性凝滞，导致气血失于流行，津液失润，生风化燥，故产生瘙痒、脱屑等症状。王玉玺教授认为现代人饮食及作息习惯的改变，导致脾胃功能严重受损，脾胃运化失常，不能将湿邪及时布散，从而使湿邪停滞体内，郁久生热，是本病发生的重要原因。

2 辨证论治

2.1 寻常型银屑病

2.1.1 血热证 王玉玺教授认为血热证治宜祛风清热，凉血解毒。外洗处方：苦参40 g，白鲜皮40 g，黄柏40 g，木芙蓉叶60 g，马齿苋40 g，葎草40 g，生地榆40 g，金银花40 g，连翘30 g。诸药水煎后过滤药渣，待药液冷却至常温，用纱布浸透，湿敷于患处，早晚各1次，30 min/次。

血热证患者皮损鲜红，红斑明显，为火热之邪使然。疗寒以热药，疗热应以寒药。故王玉玺教授重用苦寒清泄之品。苦参、白鲜皮、黄柏同用，药专而力宏，使热邪得除，气机得畅。葎草在清热解毒的同时还能逐瘀散瘀[4]，可祛稽留之邪，正本清源。木芙蓉叶性凉、味辛，可透解深部热毒，调畅气机。马齿苋、生地榆合用，可利水消肿，降低肌表温度。王玉玺教授认为瘙痒重者多属风热，故加金银花、连翘轻清疏散以走表，苦寒清降，使血热从表而发。诸药配伍，凉血清热，使气血阴阳调和。研究表明，木芙蓉叶有良好的抗炎、抑菌、镇痛等作用[5]；葎草中的黄酮类化学物质具有显著的利水消肿、抗炎及抗氧化作用[6-10]。

2.1.2 血虚（燥）证 王玉玺教授认为血虚（燥）证治宜凉血活血，祛风润燥。外洗处方：苦参60 g，白鲜皮50 g，黄柏20 g，苍耳子40 g，土槿皮40 g，蛇床子40 g，川椒30 g，生百部40 g，白芷15 g，白矾20 g，菊花60 g，石菖蒲30 g，金银花40 g，地肤子30 g。诸药水煎后过滤药渣，待药液冷却至常温，用纱布浸透，湿敷于患处，早晚各1次，30 min/次。

此时病情处于疾病的稳定期，局部鳞屑积累较多，皮损颜色不鲜明，多晦暗，瘙痒程度较重。此时多无明显新发皮损，治疗宜活血、祛风、除湿[11]。在外用药的选用上，王玉玺教授摒弃了血热证处方中的众多苦寒药物，仅保留苦参、白鲜皮、黄柏以清热燥湿，宣泄宣通，清泄血热，同时重用辛苦之品以活血消散。方中白芷、苍耳子、菊花、金银花等发散药，可使邪有出路，由肌表透达于外。川椒、石菖蒲两药配伍可温里化湿，除腠理之瘀滞，更防火热之邪久郁生瘀。患者此时痒重，故添加蛇床子、土槿皮、白矾等止痒之力强的药物，以燥湿止痒，标本兼治。其中蛇床子为辛温大热之品，更添全方活血之力。但方中蛇床子、苍耳子、土槿皮均为有毒之品，不可久用[12]。

2.1.3 血瘀证 此时为银屑病的后期，瘀血重而湿热轻。瘀血阻滞经络导致肌肤失于润泽，鳞屑常堆积较厚。王玉玺教授认为此时应以滋润皮肤的油类物质为主，采用局部封包治疗，以达到滋润皮肤、活血化瘀的作用。王玉玺教授临床常用全蝎膏、蜈黛软膏以1∶1的质量比例混合，涂抹于皮损处，同时强调应完全覆盖皮损的最高处，并用保鲜膜层层覆盖，进行严密的封包，以促进吸收。

全蝎膏以凡士林为基底，由全蝎、蜈蚣、冰片制成。方中以蜈蚣、全蝎为主，具有解毒散结止痛的作用；冰片可加强发散之力，具有止痛止痒的功效。蜈黛软膏主要由蜈蚣、青黛、硫磺、蛇床子、莪术、冰片等药物制成，可凉血活血、散结通络、祛湿化痰、止痒，且具有调节免疫功能的作用[13]。蜈黛软膏质地较干，混合全蝎膏外用可增加其对表皮的贴合度，增强药效，使作用深入持久。两药合用，既润燥润肤，又可活血化瘀，是王玉玺教授治疗血瘀证的常用药物组合。

2.2 红皮病型银屑病 王玉玺教授认为红皮病型银屑病治宜解毒凉血，养阴清热。外洗处方：马齿苋60 g，苦参40 g，黄柏40 g，生地榆40 g，白鲜皮40 g，紫草40 g，金银花40 g，大青叶30 g，地骨皮30 g，黄精40 g，地肤子40 g。诸药水煎后过滤药渣，待药液冷却至常温，用纱布浸透，湿敷于患处，早晚各1次，30 min/次。

王玉玺教授认为红皮病型银屑病以火毒为患，来势迅猛，中药外洗能有效清解热毒，促进皮损恢复，且无明显不良反应。方中苦参、黄柏、白鲜皮大苦大寒，用以急泄火毒，防病邪久郁伤阴太过；马齿苋、金银花可疏散表热；大青叶同时入气分和血分，凉血之力佳；地骨皮、黄精滋阴之余更能清解内热，使毒邪从肌理透达体表；紫草、生地榆等凉血清热之品，可增加清热的力度，直达病所，与内服药有异曲同工之妙。若患者皮损面积较大，糜烂面广，不耐药力时，外用湿润烧伤膏可修复糜烂面，同时达到预防细菌感染的目的。

2.3 掌跖脓疱病 王玉玺教授认为掌跖脓疱病治宜清热除湿，化痰散结。外洗处方：马齿苋60 g，葎草40 g，木芙蓉叶60 g，透骨草30 g，黄柏30 g，生百部40 g，黄精40 g，僵蚕20 g，五倍子20 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，木通20 g，川椒30 g，煅白矾30 g。诸药水煎后去渣取汁，待药液冷却至常温后，将药汤完全浸没患处，2次/d，不拘其时，每次30～60 min。若患者手足部均有皮损，则应将药液分成两份，手部、脚部分开浸泡。

方中芙蓉叶性凉，味辛，可清热凉血；马齿苋凉血止血，解在表之郁热；葎草性寒，甘苦，可清热解毒、止痒；黄柏、白鲜皮可化在表之湿热；透骨草、僵蚕并用，走散之力强，既可引诸药入里，又可祛邪气外散；川椒可温润表皮以祛湿痰，解手脚之风毒；地肤子苦寒降泄，作用于皮肤表面，可去积热、除湿痒；生百部性微温不燥，合黄精可使痰湿得化，更能滋润体表；五倍子气寒性收，能散热毒、消疮肿；木通泻火行水，通利血脉，可化湿，使经络流行；白矾生用可解毒祛痰，且煅后收敛、燥湿之效显著。

以上外洗方每次使用前都应用武火煮沸，待常温放置至适当温度后再使用。

3 验案举隅

3.1 寻常型银屑病 患者，男，32岁，2021年8月4日就诊。主诉：全身泛发丘疹、红斑，上覆银白色鳞屑2年余，加重2个月。患者2年前因感冒而见周身散在红斑，上覆鳞屑，曾在某医院诊断为银屑病，未经系统治疗，病情时轻时重，反复发作。2个月前再次因外感诱发。刻下症见：四肢、后腰、头皮大片皮疹，颜色鲜红，上覆银白色鳞屑，有新发皮疹，自觉瘙痒明显。全身畏热，渴喜冷饮，咽红，手足心热。大便二三日一行，大便黏滞，小便黄。患者因工作原因常通宵熬夜，睡眠饮食不规律。患者天生裂纹舌，舌质鲜红，苔薄黄，脉浮滑小数。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕；辨证:血热内蕴，风湿外袭。治法：清热凉血，祛风除湿。口服处方：生地黄20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，通草20 g，苍术20 g，苦参15 g，荆芥15 g，防风15 g，白鲜皮30 g，当归20 g，牛蒡子10 g，蝉蜕15 g，甘草10 g，半枝莲15 g，白英20 g，蜈蚣2条，全蝎6 g。7剂，1剂/d，水煎服。同时予以中药外洗。外洗处方：木芙蓉叶60 g，马齿苋40 g，葎草40 g，生地榆40 g，苦参40 g，白鲜皮40 g，黄柏40 g，金银花40 g，连翘30 g。4剂，两日1剂，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，冷湿敷患处，30 min/次，2次/d。

2诊：2021年8月11日，皮疹颜色变浅，但仍有明显瘙痒，大便二三日一行，仍黏滞。继服前方加土茯苓30 g，地肤子30 g。7剂，1剂/d，水煎服。外洗处方同前。

3诊：2021年8月18日，皮疹恢复良好，不痒，大便二日一行，诸症皆轻。

按语：本例患者银屑病因外感而诱发，患者素体阳盛血热，又受外来之邪侵袭，内外合邪，以致营卫不和，气血运行受阻，皮肤失养。同时患者伴有大便不爽的症状，为脾胃运化失常，湿邪留恋所致。因此，王玉玺教授认为该患者为“风”“热”“湿”三邪侵袭人体，合而为病。湿邪以苦来燥，热用寒来清，发表应以辛味药。故外洗方以祛湿、疏风、凉血为基本治法。用药上辛苦并用、寒热并行，以达到祛风、除湿、凉血的目的。方中重用木芙蓉叶、马齿苋、连翘、金银花、葎草等质轻清扬之品，切合病机，以散风清热凉血，使毒从表解。苦参和白鲜皮同用，取苦参散之意；白鲜皮清热燥湿，祛风除痹兼解毒；苦参杀虫止痒兼消肿；两者相伍，使皮损处湿热得解、瘙痒得除。苦参和白鲜皮为王玉玺教授治疗寻常型银屑病的常用药物。现代药理学研究[14-18]表明，苦参中的黄酮类成分和白鲜皮中的多糖成分具有免疫抑制作用，可抗氧化、抗菌、抗炎、抗病毒。

3.2 红皮病型银屑病 患者，女，76岁。2021年7月5日就诊。主诉：双上肢、双下肢、前胸泛发丘疹、红斑，上覆银白色鳞屑，融合成片20年余，加重1个月。患者病史20年余，期间曾口服及外用过多种激素类制剂，病情冬重夏轻，缠绵反复。患者2021年6月因食用海鲜再次发病，曾于医院予地塞米松静脉滴注，病情虽有好转，但停药7 d后，病情加重。刻下症见：周身散见大量红斑，大部分相互融合，浸淫全身，皮损色鲜红、上覆银白色鳞屑，瘙痒明显。体温38.4 ℃，伴手足心热，口干欲饮，入睡难，大便干，小便深黄。舌质红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断：红皮病型银屑病。中医诊断：白疕；辨证：热毒炽盛，气血两燔，泛溢皮肤。治法：清热泻火，凉血解毒。口服处方：生地黄20 g，玄参15 g，麦冬15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，火麻仁20 g，刺蒺藜30 g，苍术15 g，牡丹参20 g，钩藤20 g，徐长卿20 g，甘草10 g，连翘15 g，金银花20 g，黄芩15 g，水牛角（先煎）40 g。7剂，1剂/d，水煎服。外洗处方：马齿苋60 g，生地榆40 g，白鲜皮40 g，紫草40 g，金银花40 g，大青叶30 g，地骨皮30 g，黄精40 g，地肤子40 g。4剂，两日1剂，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，冷湿敷患处，30 min/次，2次/d。湿敷后自然晾干，并外涂湿润烧伤膏。

2诊：2021年7月13日，患者周身皮肤颜色转淡，手足已不热，瘙痒明显。口服处方予原方去牡丹皮、赤芍，加沙参15 g，土茯苓30 g，全蝎6 g。7剂，1剂/d，水煎服。外洗处方同前。

3诊：2021年7月20日，病情好转明显，皮损接近正常。予2诊方加石斛15 g，玉竹15 g，天花粉15 g。7剂，1剂/d，水煎服。

按语：本例患者病情一直较为稳定，但发病之时曾反复采用激素类药物治疗。激素药性火热，犹如邪毒，停滞肌表。患者红斑鲜红明显，因此王玉玺教授在外用药物时以清热凉血为主，同时顾护阴液。大青叶、紫草、金银花等花叶质轻之品，可清解血分热毒，消散血中瘀滞；马齿苋消炎除菌，止血凉血；白鲜皮以皮治皮，取象比类，可祛表皮的湿热之毒；地肤子祛风止痒；在大量使用清热解毒药的同时，黄精可滋阴润燥，祛除鳞屑，缓解瘙痒，修复火热之毒对皮肤造成的损伤。由于患者红肿明显，范围较大，为防止感染，遂王玉玺教授外用较温和的湿润烧伤膏，以达到缓和修复的作用。湿润烧伤膏虽不及激素类药物强效，但其安全性高，可通过自身的修复作用来达到祛除外邪的目的。

3.3 掌跖脓疱病 患者，男，22岁，2021年7月6日就诊。主诉：双手泛发丘疹、水疱、脓疱3个月余。患者3个月前因双手接触清洁剂，首先于右手拇指、中指末端屈侧及右手掌心处出现小水疱，发疹伴瘙痒，3 d后疱液转为脓性，伴脱屑明显。1个月前皮疹累及左侧掌心及示指、无名指末端、大小鱼际处。刻下症见：双手散见细小脓性水疱，部分干瘪遗留色素沉着，局部干燥脱屑、瘙痒，左手示指及右手拇指指甲变形、颜色改变，真菌检查（-），夜间痒甚，食欲不振，二便调。舌质微红，苔黄腻，脉沉滑小数。西医诊断：掌跖脓疱病。中医诊断：白疕；辨证：血热内蕴，湿热壅盛。治法：清热除湿，凉血解毒。口服处方：土茯苓20 g，炒槐花15 g，茵陈15 g，蜈蚣2条，蒲公英30 g，败酱草30g，陈皮15g，丹参10g，鸡血藤30g，黄芩15g，黄柏15g，羌活15 g，独活15 g，威灵仙15 g，连翘15 g，半枝莲15 g，白英30 g。7剂，1剂/d，水煎服。外洗处方：马齿苋60 g，葎草40 g，木芙蓉叶60 g，白鲜皮30 g，木通20 g，煅白矾30 g，透骨草30 g，黄柏30 g，生百部40 g，黄精40 g，僵蚕20 g，五倍子20 g，地肤子30 g。4剂，两日1剂，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，晾至温热后外洗泡手，30 min/次，2次/d。

2诊：2021年7月14日，患者双手水疱明显消失，但亦有新生者，2～3 d后新发水疱变为脓疱。口服处方予前方加虎杖30 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服。外洗处方予前方加蒲公英40 g，儿茶30 g，狼毒20 g。4剂，用法如前。

3诊：2021年7月22日，皮疹恢复良好，手足部较为光滑，已无新发，诸症皆轻。

按语：该患者双手泛发脓疱，为湿热蕴结掌心，发为本病。王玉玺教授选择外用药物时，注重药性配伍，以清热祛湿、消痰解毒为基本原则。其重用马齿苋和木芙蓉叶以清利湿热；僵蚕与透骨草配伍使用，僵蚕平息内风之效佳，透骨草则善于走表，偏向于疏散外风[19-20]。两者一表一里，共同调畅气机、开放腠理，以清除体表内外之风寒湿邪。地肤子、白鲜皮可增止痒之力；五倍子止血解毒；葎草、木通清热解毒；煅白矾可收湿敛疮，以促进表皮修复。2诊时，外洗处方添加蒲公英以加强本方的寒凉之性，增强清热解毒之功；儿茶、狼毒用于逐水消痰、破积。在掌跖脓疱病的治疗中，王玉玺教授一直秉持“瘀不去则新不生”的原则，治以化痰、散结、去瘀，同时酌情运用一些有毒的药物，以直达病所。因有毒药物只作为外用，所以在缓解病情的同时，也降低了毒性，做到了仅取其有效之力而不致中毒的效果，以增强疗效。

4 总结

王玉玺教授强调，银屑病虽以血热为患，但口服汤剂应酌情应用苦寒败胃之品，注重配伍，以顾护后天之本。然苦寒之药减，则清热之力弱，易使热不得消散而病情缠绵。外洗方则突破了此类限制，充分发挥了其药性特点，以药物的偏性来纠正机体阴阳的偏胜，从而有效避免了苦寒药物对机体正气的损害，使药力直达病所，清热之力强而无伤正之虞。王玉玺教授认为外洗方治疗便捷、无副作用、有效率高，具有独特的优势，可在银屑病的治疗中推广。