占永立从浊毒论治慢性肾衰竭经验*

刘 鑫，占永立，马 放，王宇阳

（1.北京市西城区平安医院，北京 100035；（2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是在原发性或继发性肾脏疾病基础上出现的肾功能逐渐恶化至衰竭，表现为体内多种代谢产物和有毒物质潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调及内分泌功能异常的一种临床综合征[1]。本病预后较差，可归属于中医学中“肾劳”“关格”“癃闭”“水肿”等范畴。研究[2]显示，我国成人慢性肾脏病患病率约为10.8%，其中每年约有数十万CRF患者。CRF呈进行性进展，以病程长、多系统受累和病情复杂多变为特征，而且终末期时患者只能依赖肾脏替代治疗，给家庭和社会带来巨大的经济负担[3]。目前CRF治疗方案仍以控制原发病和改善危险因素为主，疗效欠佳。近年来国内外专家对CRF中医药治疗方案进行了诸多研究，证实了中医药治疗CRF具备一定优势。

占永立教授，博士研究生导师，从事中西医结合诊疗慢性肾脏病工作三十余载，衷中参西，思路开阔，审证求因，擅用经方，积攒了丰富的临床经验。占永立教授认为CRF由脾肾衰败发展而来，脾虚不能化津，肾亏无以温煦，致湿浊内生，蕴久化毒。浊毒壅滞三焦，直伤脏腑，致变证丛生。其强调本病以本虚标实为主，尤为重视浊毒这一贯穿疾病始终的关键病理因素[4]。根据浊毒蕴结于体内位置的不同，占永立教授提出浊毒宜化、宜利、宜泄、宜调的“治浊四法”，疗效显著。笔者有幸跟随占永立教授学习，现将其治疗CRF的诊疗思路和经验总结如下。

1 浊毒

浊是中医学中一个非常复杂的概念，主要涉及病证、病性、病因、致病特点四方面。首先，从病证而言，浊毒主要是指赤白浊。《丹溪心法·卷三·赤白浊四十四》云：“胃中浊气下流为赤白浊”[5]。此外浊毒还有精浊、便浊、浊病之说，取其秽浊黏腻之性。其次，从病性而言，浊是一类具有胶结、黏滞、重浊、稠厚、浑秽特性的病理产物或致病因素，称之为浊邪，一般多指湿浊之邪。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“清邪居上，浊邪居下”[6]。第三，从病因而言，浊有内外之分，外来之浊指自然界的秽浊之气，内生之浊为人体的病理产物，具有黏滞、重浊的特性。第四，从致病特点而言，浊邪黏滞，易阻塞气机，蒙闭清窍，多裹挟痰、湿、瘀、毒，缠绵难愈，变化多端。毒最初指毒草。《说文解字》曰：“毒，厚也，人之草。”又谓：“毒者，害人也。”中医所谓毒，一是指邪盛到极点，如单纯热毒所致疮疡一类疾病。正如《素问·五常政大论篇》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”[7]今人亦有“邪盛谓毒”[8]的观点。二是指邪气蕴结日久化为毒。《金匮要略心典》载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”[9]

浊毒为浊邪蕴结不解，日久化毒，具有毒与浊的双重特性，与单纯浊邪相比，更易耗伤气血，败坏脏腑。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素[10]，也是由多种原因导致的脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体所产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物[11-12]。浊毒既生，进一步耗伤机体气血津液，致脏腑功能失调，脾肾衰败，病情复杂难愈。

2 病因病机

CRF是多种慢性肾脏疾病持续进展的结果，大致相当于慢性肾脏病3～5期[13]。本病早期属于虚损期，多因年老体虚或各种邪气侵袭机体，伤及脾肾，津液无以蒸腾气化，致水液潴留，耗伤阳气而成[14]。随着疾病进展病情加重，缠绵难愈。脾肾虚衰日久，气化不利，湿浊之邪充斥三焦，蕴结化毒[15]。浊邪毒化，侵犯肠腑，脾胃升降失司可见恶心呕吐、腹胀、便秘；浊毒上犯，凌心射肺，上蒙清窍可见胸痹、肺痿咳嗽、昏迷；浊毒之邪外溢肌肤则见水肿、皮肤瘙痒。可见，浊毒一旦形成就会造成经络瘀阻[16]，全身气血运行不畅，进一步加重病情使之变证丛生，引起多器官损害。

浊毒是CRF发生和进展的重要因素，贯穿疾病始终。浊毒之邪一旦形成，直伤脏腑，加重体内多种代谢废物的蓄积，形成恶性循环。故占永立教授强调CRF应以祛邪为要，通过祛除浊毒这一重要致病邪气以打破疾病的恶性循环，使“邪去则正安”，助体内正气恢复。

3 辨证论治

《医宗必读·虚劳》云：“水为万物之元，土为万物之母，二脏相和，一身皆治，百疾不生。”CRF以脾肾阳虚为本，浊毒壅盛为标。结合患者复杂临床表现及多年临证经验，占永立教授提出“治浊四法”，即浊毒发于中者宜化、浊毒伤于下者可利、浊毒滞留肠腑应泄、寒热错杂当调。

3.1 浊毒发于中者宜化 CRF患者脾胃亏虚，痰湿内生，日久化热，湿热中阻[15]。湿性黏腻，胶固难除，湿与热合，热得湿则愈炽，湿得热则难退。湿热胶着于内，使病情反复缠绵。湿热久羁，上犯肺，中伤脾，下损肾，充斥三焦，阻滞气机，津液输布和排泄障碍，日久必致阴损阳耗，化浊成毒，引起全身脏腑功能紊乱。患者常见恶心、呕吐、纳呆、腹胀、肢体困重、口干、口苦、口中黏腻、小便黄赤或不利、大便黏滞不爽、舌质淡、苔黄腻、脉细滑。治疗宜用芳香之品燥化浊邪，兼理气和胃。代表方为黄连温胆汤、藿朴夏苓汤。

3.2 浊毒伤于下者可利 《金匮要略·水气病脉证并治》提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的水肿治疗法则，强调“洁净府”以治水肿。《沈氏尊生书》亦云：“湿在下，宜利小便，犹欲地干，必开水沟也。”[17]膀胱乃州都之官，津液藏焉，其受五脏之气，为传化之腑，脏腑代谢之津液下输膀胱，通过其气化功能，分清泌浊，清气归肾，湿浊之邪形成尿液排出体外。若膀胱气化不利，则精微物质外泄，而湿浊之气内留，加剧脾肾衰败。患者常见周身浮肿、下肢尤甚、腰酸、怕冷、肢体困重、倦怠、乏力、小便不利、尿中泡沫多、大便黏滞、舌质淡或淡暗、舌体偏胖、苔白厚、脉细滑或沉细。治疗宜通利小便，利湿降浊。代表方为五苓散、真武汤。

3.3 浊毒滞留肠腑应泄 CRF后期，肾阳蒸腾温煦功能减退，五脏气机亏损。大肠主运化传导糟粕，其功能也受到影响，肠道传导无力，故代谢毒素在肠道内蓄积，湿、瘀、毒等病理产物互结成为致病因素，进一步扰乱气机，损伤脏腑，致变证丛生。患者常见恶心、呕吐、腹胀、纳差、大便不解、舌质偏红、苔黄或腻、脉细弦滑。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”此时宜用通腑降浊法，通过泄下通便，使肠腑秽浊之气有道可行，有门可出，浊气得降，清气得升，从而达到邪去正安之目的，阻止疾病恶性循环。代表方剂为大柴胡汤、大黄附子汤。

3.4 寒热错杂当调 脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，二者相反相成。脾胃为五脏之间气机升降出入运动的枢纽。CRF其病本于脾肾脏腑之气衰败，浊毒蕴结于内，阻滞中焦气机，导致中焦气机斡旋失司，上焦之火不降，下焦之水不升，寒热平衡失调，出现脏腑功能紊乱、寒热错杂之证。临床表现为脾气不升而下利不止，胃气不降而恶心、呕吐之寒热错杂之象。患者常见心下痞满、但满而不痛、时有呕吐、肠鸣、大便稀溏、舌质淡、苔腻而微黄、脉濡或滑。此时宜辛温散寒和苦寒清热药同用，平调寒热，辛苦调浊，宣畅气机。代表方为半夏泻心汤、黄连汤加减。

4 病案举隅

4.1 医案1 患者，男，47岁，2021年5月18日初诊。主诉：发现先天性多囊肾25年，恶心、纳差2个月。患者25年前确诊为常染色体显性多囊肾病，长期服用西药对症治疗，近2个月因肾功能衰竭进展较快转求中医治疗。刻下症见：纳呆，恶心，口干，口苦，倦怠，乏力，双下肢不肿，夜尿3～5次，大便黏滞且一日一二行，舌质偏红，苔稍黄腻，脉细滑。血压：120/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。辅助检查显示，血生化：血肌酐671.3 μmol/L，血尿素23.5 mmol/L，血碳酸氢盐15 mmol/L，估算肾小球滤过率8.2 mL/（min·1.73 m2）。西医诊断：先天性多囊肾，慢性肾脏病5期。中医诊断：肾劳病；辨证：脾胃虚弱，湿热中阻。治法：清热祛湿，芳香化浊。拟方黄连温胆汤加减，处方：藿香9 g，佩兰9 g，黄连6 g，法半夏6 g，陈皮12 g，茯苓12 g，枳实9 g，竹茹3 g，生姜6 g，大枣3 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

2诊：2021年6月15日，患者恶心、口干、口苦等症状明显减轻，仍纳差，倦怠，乏力，夜尿2～3次，大便基本成形，舌淡红、苔稍腻，脉细滑。血压136/80mmHg。血生化：血肌酐630.2μmol/L，血尿素22.4 mmol/L，血碳酸氢盐24 mmol/L，估算肾小球滤过率8.8 mL/（min·1.73 m2）。患者肾功能趋于稳定，辨证为脾胃虚弱，湿浊中阻，上方去黄连，加党参12 g，白术9 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。以后患者每3个月随诊1次，巩固疗效。

按语：本案患者素体不足，肾病日久致气化失司，秽浊之邪停于内，清浊相干，日久酿为湿浊。脾喜燥而恶湿，湿浊之邪内蕴最易困脾，日久化热，湿热郁结。因“土爱暖而喜芳香”，香能醒脾，辛香走泄，流动气机，尤擅理气化浊，逐困脾之痰浊，使脾气得升，清阳流行而湿郁得去。苦寒坚阴之品，辛香宣浊，开水谷湿热之郁蒸。故治疗当以清热祛湿，芳香化浊醒脾为法。方用黄连温胆汤加减，其中藿香、佩兰芳香辟秽和中，升清降浊，重用为君药；半夏、竹茹、陈皮燥湿化痰祛浊，理气和胃；茯苓淡渗利湿；黄连、枳实清热利湿而消痞；生姜、大枣、甘草益气健脾以除生湿之源。全方清热利湿，升清降浊，使三焦通利，气机调畅，脾气健运，恢复脾胃运化功能，同时有助于部分恢复肾脏功能。2诊时，患者口干、口苦等中焦湿阻症状明显减轻，但仍纳差，乏力，舌苔由黄腻转为白腻，故2诊时去黄连，加党参、白术健脾利湿，达标本同治之功。

4.2 医案2 患者，女，71岁，2019年6月3日初诊。主诉：间断双下肢水肿10年，加重2周。患者10年前发现双下肢水肿，未规范诊治，间断服用降压、利尿等药物治疗。2016年7月因水肿加重，于当地医院行肾脏穿刺活检，确诊为Ⅲ期膜性肾病，予激素、环磷酰胺等治疗后部分缓解。2周前双下肢水肿加重。刻下症见：双下肢重度水肿，按之凹陷不易恢复，腰酸，乏力，怕冷，腹胀，纳差，小便不利，夜尿3～5次，尿中大量泡沫，大便质稀，一日一行，舌质淡暗，舌体偏胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。血压140/78 mm Hg。辅助检查：24 h尿蛋白定量6 550 mg；血生化：血白蛋白18.5g/L，血肌酐405.5μmol/L，血尿素18.7mmol/L，估算肾小球滤过率10.1 mL/（min·1.73 m2）。西医诊断：肾病综合征，Ⅲ期膜性肾病，慢性肾脏病5期。中医诊断：水肿病；辨证：肾阳亏虚，水湿内停。治法：温肾助阳，利湿降浊。拟方真武汤合五皮饮加减，处方：制附子9 g，白芍12 g，茯苓15 g，白术12 g，生姜9 g，陈皮12 g，大腹皮30 g，冬瓜皮30 g，鬼箭羽15 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。西药在维持外院降压、利尿等治疗的基础上，加吗替麦考酚酯胶囊口服，0.5 g/次，2次/d。患者服药后自觉症状减轻，继续在当地按原方口服中药，以巩固疗效。

2诊：2019年11月21日，患者双下肢水肿明显减轻，仍时感腰酸，乏力，纳可，眠可，夜尿2～3次，尿中泡沫明显减少，大便正常，舌质淡暗，苔薄白，脉细滑。血压128/80 mm Hg。复查24 h尿蛋白定量1 630 mg；血生化：血白蛋白39.1 g/L，血肌酐361.3 μmol/L，血尿素15.9 mmol/L，估算肾小球滤过率11.4 mL/（min·1.73 m2）。患者肾阳亏虚症状明显缓解，辨证为肾气亏虚，血瘀水停。治法以补肾益气，活血利水为主。拟方五苓散合补阳还五汤加减，处方：桂枝9 g，黄芪30 g，茯苓15 g，白术12g，当归12 g，白芍12 g，川芎12 g，桃仁12 g，冬瓜皮30 g，穿山龙15 g，鬼箭羽15 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。停用利尿药，吗替麦考酚酯胶囊口服改为0.25 g/次，2次/d。3个月后停用，余治疗不变。后门诊随诊至今，病情稳定。

按语：刘河间言：“治湿之法，不利小便，非其治也。”膀胱为津液传化之腑，其在肾阳的蒸腾温煦作用下，分清泌浊，将湿浊之邪排出体外。膀胱气化不利，湿浊邪气无道可出，蕴久化毒。该患者初诊时以下肢水肿、小便不利为主要症状，证属肾阳亏虚，水湿内停。故治以温补脾肾、利湿降浊为法，方选真武汤合五皮饮加减，利水而不伤阴。方中附子温肾助阳以化气行水为君药。茯苓、大腹皮、冬瓜皮淡渗利水，生姜散寒行水，共为臣药。君臣相伍，温阳以助膀胱气化，通利小便以促湿浊之邪排出。同时配以鬼箭羽、半枝莲、白花蛇舌草等临床具有较好降低尿蛋白作用的中药，防止精微物质外泄。后根据膜性肾病常表现气虚、血瘀、水停的病机特点，以益气活血、利湿降浊为基本治法，处方以补阳还五汤为基本方，取得较好的临床疗效。

4.3 医案3 患者，男，76岁，2018年3月5日初诊。主诉：血肌酐升高15年。患者高血压病史40余年，15年前发现血肌酐升高，长期服用降压药等治疗。当地医院建议行血液透析，患者拒绝转求中医治疗。刻下症见：面色晦暗，恶心，晨起呕吐，口苦，纳差，腹胀，夜尿3～4次，大便一二日一行，质干难解，双下肢不肿，舌质淡，苔稍黄腻，脉弦滑。辅助检查显示，血生化：血肌酐734 μmol/L，血尿素23.4 mmol/L，估算肾小球滤过率6.7 mL/（min·1.73m2），血钾5.95 mmol/L，血碳酸氢盐14 mmol/L。西医诊断：慢性肾衰竭，慢性肾脏病5期。中医诊断：肾劳病；辨证：脾肾阳虚，腑气不通。根据急则治标原则，先以和胃降逆、通腑泻浊为法。拟方大柴胡汤加减，处方：北柴胡12 g，枳实9 g，黄芩12 g，法半夏6 g，白芍12 g，大黄12 g，竹茹6 g，大枣3 g，生姜6 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d。西药予聚苯乙烯磺酸钙散口服纠正高钾血症，5 g/次，1次/d；别嘌醇片口服降尿酸，100 mg/次，1次/d；碳酸氢钠片口服纠正代谢性酸中毒，2.5g/次，3次/d；口服硝苯地平控释片控制血压，30 mg/次，1次/d。

2诊：2018年3月19日，患者恶心、口苦、腹胀等症状明显好转，大便一日一行，仍腰酸、怕冷、夜尿频、小便清长，舌质淡，苔稍白腻，脉细弦滑。复查血生化：血肌酐684 μmol/L，血尿素20.6 mmol/L，估算肾小球滤过率7.3 mL/（min·1.73m2），血钾4.25 mmol/L，血碳酸氢盐23 mmol/L。患者病势已缓解，当温补脾肾，通腑泻浊，标本同治。拟方大黄附子汤加减，处方：制附子9 g，细辛3 g，枳实12 g，酒大黄15 g，大枣3 g，生姜6 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d。西药停用聚苯乙烯磺酸钙散，其余治疗同前。以后每3～6个月随访1次，中药以上方加减，病情稳定至今已2年余，未行血液透析。

按语：患者就诊时已属CRF晚期且伴有高钾血症、代谢性酸中毒、肾性贫血等多种严重并发症，应进行肾脏替代治疗，但患者不接受。通过合理的西医对症治疗，同时配合中医通腑泻浊法，取得较好的临床疗效，随访2年余，未行血液透析治疗。《类证治裁·内景综要》云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”[18]CRF晚期适时选用泻下通腑的药物，排解体内毒邪，可使六腑通达，防止变证丛生。其中，大黄乃通腑泄浊之要药，《神农本草经》谓其“破癥瘕、积聚；留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”[19]。患者初诊时，病势较急，故选用生大黄通腑泻浊，使病势及时缓解。但其基本病机以脾肾阳虚为本，浊毒内蕴为标，宜温补肾阳和通腑泻浊同治。处方以大黄附子汤加减，方中用辛热之附子，温阳散寒；细辛走窜发散，除寒散结；大黄得附子、细辛之辛温，寒性得到抑制，且大黄多选酒大黄或熟大黄，达通腑缓下之功。诸药合用，使大便得解，腑气通畅，浊毒得泄，阳气部分恢复，诸症自可减轻。

4.4 医案4 患者，女，30岁，2021年5月31日初诊。主诉：反复腰痛10年，呕吐2周。患者10年前因肉眼血尿行肾脏穿刺活检诊断为新月体型IgA肾病。经激素、环磷酰胺等治疗肉眼血尿消失，后出现腰痛。3年前发现血肌酐升高，口服氯沙坦钾配合中药汤剂治疗。2周前无明显诱因出现呕吐，伴腹泻，停用中药后仍不缓解。刻下症见：胃脘部不适，恶心，呕吐，肠鸣，时有腹痛，大便稀溏，一日五六行，夜尿1～2次，小便泡沫多，舌质暗红，苔微黄腻，脉细滑。血压110/69 mm Hg。急查尿常规显示：尿蛋白（3+），尿潜血（3+）；血生化：血肌酐411 μmol/L，血尿素17.6 mmol/L，估算肾小球滤过率11.7 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氢盐18 mmol/L。西医诊断：IgA肾病，CRF急性加重。中医诊断：肾劳病；辨证：寒热错杂，浊毒内蕴。治法：平调寒热，辛苦调浊。拟方半夏泻心汤加减，处方：党参12 g，法半夏6 g，干姜6 g，黄连12 g，黄芩9 g，藿香9 g，大枣3 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d。西药停用氯沙坦钾，加碳酸氢钠片口服，1.5 g/次，3次/d。

2诊：2021年6月14日，患者无呕吐，食纳欠佳，稍感腹胀，大便一日一二行，基本成形，小便调，舌暗红苔微腻，脉细滑。复查血生化：血肌酐301.2 μmol/L，血尿素14.6 mmol/L，估算肾小球滤过率16.8 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氢盐25 mmol/L。上方加枳实9 g，白术12 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。西医治疗同前，门诊随诊至今。

按语：本案患者慢性肾病日久而近日急性加重，其病本于脾肾衰败，浊毒之邪内生。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，两者相反相成。《四圣心源》曰：“脾升则肾肝亦升，水木不郁。胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也。”中焦脾胃枢转运行使上下得以交通，机体气机调畅。若脾胃为湿浊所困，中焦气机斡旋失司，致上焦之火不降，下焦之水不升，寒热平衡被打破，则出现脏腑功能紊乱、寒热错杂之证。表现为脾气不升而下利不止，胃气不降而恶心、呕吐。叶天士言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。”故治当寒热并用，辛苦调浊，以半夏泻心汤为主方。2诊时，患者寒热错杂症状明显好转，但仍中焦气机不畅，遂加枳术丸以调畅气机。中医辨证准确，处方合理，及时缓解了CRF急性加重之势，使患者病情再次趋于稳定。

5 小结

CRF浊毒壅滞三焦，致使疾病缠绵难愈。占永立教授提出CRF“治浊四法”，充分体现了其从浊毒论治CRF的学术思想。临证之时可根据CRF不同病机特点，灵活应用。