谢晶日教授论治功能性腹胀经验※

孙志文 王艳阁 王静滨 谢晶日

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，黑龙江 哈尔滨 150036；2.浙江省青田县中医医院消化内科，浙江 青田 323999；3.广州中医药大学深圳医院消化内科，广东 深圳 518034)

功能性腹胀(functional bloating，FB)是一种反复发作的以腹胀为主观感觉的胃肠道功能性疾病，伴或不伴有明显的腹部膨胀，但没有器质性胃肠道疾病的改变，也不符合功能性消化不良、肠易激综合征和其他功能性胃肠道疾病的诊断，且诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合者，可诊断为本病[1]。现代医学对FB的发病机制没有确切的结论，可能与胃肠运动功能异常、肠道气体增多、胃肠道内脏敏感性改变、精神因素以及对食物(如乳糖等)不耐受等有关[2]，临床治疗暂无针对性药物，主要采用饮食干预、促胃肠动力、抗生素、调节肠道菌群、抗抑郁等对症治疗，但疗效不明显，复发率较高[3]，且易引起焦虑、抑郁等不良情绪[4]。中药在治疗FB方面有着独特的优势。根据FB主要以上腹胀、中下腹胀、嗳气、上腹痛及病程长的特点[5]，中医学将其归为“腹胀”“痞满”“聚证”范畴。

谢晶日，教授，博士研究生导师，博士后指导教师，国务院政府特殊津贴专家，国家名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医临床特色技术传承骨干人才指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，国家自然科学基金评审专家，国家科学技术奖励评审专家，黑龙江省德艺双馨名老中医。谢晶日教授从医、执教40余年，师古而不拘泥于古，在李东垣《脾胃论》的基础上著有《肝脾论》一书，在治疗FB方面积累了丰富的临证经验。谢晶日教授根据多年临证经验发现，FB的病因与当今社会人们生活节奏太快、心理压力过大密切相关，情志不畅，抑郁寡欢亦或愤懑忧愁易阻肝木升发之性，久则肝郁气机不畅，脾胃升降失常，气机出入受阻，随即腹胀乃生，其病机为肠腑气机紊乱，不通而胀，故主张从脏腑肝脾及证候虚实两方面论治，肝气舒，脾气健，实则泻之，虚则补泻兼施，气机调畅，通而不胀。现将谢晶日教授论治FB的经验总结如下。

1 从脏腑肝脾论治FB

《素问·气交变大论》载有“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减……肠鸣，腹支满”。谢晶日教授认为，多数FB患者伴随抑郁愤懑、焦虑忧愁等不良情绪，日久肝木失疏造成肝郁，亦或思虑气结致使脾虚，木涩土壅，肝脾失调，肠腑气机出入受阻，故见腹胀，临床以腹中走窜胀满、嗳气、呃逆、纳差、矢气多为主要表现。《读医随笔》中有“医者善于调肝，乃善治百病”，李东垣指出“内伤脾胃，百病由生”。故谢晶日教授提出从脏腑肝脾的角度治疗FB，谨记以人定法，以法定方，方证加减，不离其本，只有准确辨证，才能正确施治，精准遣方用药。

1.1 疏肝理气，肝木郁而达之 现代医学认为，精神心理因素如重度抑郁、焦虑、惊恐等为FB发病的高危因素[6]，这些负面情绪可通过高级中枢干扰胃肠道的功能和症状感知，从而改变胃肠道正常的工作状态[7]。Hasler W L等[8]研究表明，正常人在进食消化期间，若受到紧张、焦虑等刺激后，其肠道动力会发生改变。Drossman D A等[9]发现抑郁与功能性肠功能障碍患者症状的严重程度呈正相关。正如《丹溪心法》中指出“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。情志不畅易使机体产生心理应激反应，而从中医学理论分析，心理应激当责之于肝[10]。肝主疏泄，调畅气机，调节情志，情志过极，肝易首先受难，正如《景岳全书》中述“怒气暴伤，肝气未平而痞”，《血证论》中载“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[11]。张锡纯指出“人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食”。故肝木不悦，则脾土不健，气机紊乱，走窜腹中，遂见腹胀。气窜于上则嗳气、呃逆，气窜于下则矢气多，气聚肠腑不通则大便难。故谢晶日教授治疗FB以疏肝为主，木性疏泄，郁而达之，气机调畅，腹胀乃减。临床常用柴胡、香附、木香、香橼、青皮、佛手、陈皮等理气之品，以开散郁结之气，通而不胀。研究发现，多数理气药能在一定程度上调节胃肠道功能，促进胃肠动力[12]。谢晶日教授强调，理气药虽效果显著，但其性味多辛温香燥，久用恐耗伤阴液，助长火势，故临床需辨证配伍滋养阴液而不恋邪之品，如沙参、麦冬、天花粉等味甘之物，诸药相互配伍，共奏理气不伤阴之效。

1.2 健运脾气，地道卑而上行 《素问·脏气法时论》中有“脾病……虚则腹满、肠鸣、飧泄、食不化”，《伤寒论·平脉法》中载“脾，坤土也。坤助胃气消腐水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”，《兰室秘藏·中满腹胀门》中提及“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”。可见过食寒凉易伤中焦脾土，或素体脾胃虚弱均影响中焦运化，脾胃呆滞，食谷入胃无以腐熟化生水谷之气，脾失健运无以散精濡养周身，清气不升，浊气内存，六腑通降失职，久发胀满之病。故不论是邪实或脏虚，均可导致脾胃升清降浊功能失常，气机失调而生胀满[13]。谢晶日教授临床常用炒白术、黄芪、太子参、党参、炒山药等甘温之品以健运脾气；配伍理气药柴胡，借助其升发之力使地道卑而上行；脾胃同属中焦，故辨证加入白豆蔻、砂仁、乌药、枳实、厚朴等调畅枢机，和降胃气，脾胃升降有序，气机通畅无阻，腹满随即乃退。其中枳实、厚朴是谢晶日教授和降胃气的常用药对之一，二者性辛味苦，久煮则辛散功能减弱而下沉之性增强，具有下气除满消胀、荡逐胃肠浊气之势。现代药理研究表明，枳实、厚朴均可促进胃排空，增强小肠推动，亦有抗抑郁作用[14-15]。

2 从证候虚实论治FB

FB临床证候有虚实之分，故在治疗时要分清虚实。实证者，腹部胀痛拒按，治疗上多采用攻下、消导、祛瘀三法。“攻下法”，谢晶日教授常用单味“生军”单包代茶饮作为辅助治疗。“生军”即生大黄，其价虽廉但治病无价，有“将军”之美称，力破癥瘕积聚及宿食留饮，荡逐胃肠秽浊之气尤为突出，推陈出新，协调五脏，对于FB实证而言正中病机。除此之外，还可用“仁”类药物，如麻子仁、郁李仁、核桃仁等，具有下行滑利之性，故可通腑除胀。“消导法”，谢晶日教授常用焦三仙(焦神曲、焦炒麦芽、焦山楂)、鸡内金、莱菔子、陈皮等以消食导滞，消胀除满，常用于食积难消或腐食不化等症。若FB气分未解，日久则深入血分，气血环周流行受阻，则腹胀乃起，故谢晶日教授提出“祛瘀法”，常用三棱、莪术、丹参、红花、当归等活血化瘀，祛瘀生新，气血环周不休，流行不止，通而不胀。

FB虚证者，腹部虽胀但柔软喜按，治疗上多采用通补兼施之法。谢晶日教授强调，在治疗FB虚证时要慎用苦泄之品，勿犯虚虚实实之误而伤及胃气，主张既要给予通降之物，同时不忘培护正气，以理气法和培土法为主。因理气之品多性温味辛，若开散太过则正气耗伤愈多，故用药时要做到有的放矢，不可不用，又不可太过，临床用厚朴、枳壳、半夏、陈皮等苦辛之物消胀除满，培土法则在“补土派”李东垣的思想基础上主张以人参、白术、茯苓、甘草等益气药为主，同时稍加理气之品，使补而不滞，通补兼施，腹胀乃消，体现了“必伏其所主，而先其所因”(《素问·至真要大论》)的原则。

3 从食图治，以善其后

国内研究显示，随着现代人们生活方式和饮食结构的改变，FB的患病率有逐年上升的趋势，且女性多见[16]。《太平圣惠方》中有载“夫饮食不节，生冷过度，脾胃虚弱，不能消化，脏气相搏斗，聚结成块”，此为饮食不节伤及脾胃所致腹胀。同时现代研究发现，饮食中限制乳糖摄入能够明显改善FB的症状[4]。国外有研究[17]也发现，饮食中糖的吸收不良可导致FB患者出现腹胀等症状，而用无糖饮食则能明显改善症状。故谢晶日教授强调FB患者的饮食结构应以低糖食物为主，适量进食蔬菜水果补充膳食纤维，刺激肠道运动，促进肠道内容物及气体排出。脾主四肢充肌肉，谢晶日教授提倡FB患者要积极运动，促进机体新陈代谢，另外相关研究也发现运动可通过调节肠道菌群而影响机体消化、内分泌甚至神经系统功能[18]，尤其是中低强度的运动对肠黏膜免疫稳态有良好的保护作用[19]，同时能提高人体多巴胺水平，从而促进积极情绪的产生，缓解焦虑、抑郁状态，提升生活的信心[20]。

4 典型病例

宋某，男，17岁。2019-12-09初诊。主诉：腹胀1年余，加重近6个月。患者青年，体型适中，1年前由于学习压力大，时发腹胀，近6个月来明显加重，于2019-11-10查腹部CT、电子肠镜未见异常，遂来寻谢晶日教授诊治。刻诊：自觉腹部有气体走窜，情绪激动时更加明显，嗳气频发，呃逆，偶有反酸，纳差，学习压力大伴有焦虑、烦躁，入睡困难，大便不成形，每日1～3次，便后腹胀缓解，肠鸣，矢气多，脚凉。舌体稍胖大，边齿痕，舌红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：FB。中医诊断：腹胀。证属肝郁脾虚证。治则：疏肝健脾，降气通腑。处方：柴胡15 g，炒白术20 g，香附15 g，香橼15 g，炒黄芪15 g，煅龙骨、煅牡蛎各20 g，厚朴10 g，枳壳10 g，白豆蔻15 g，乌药15 g，陈皮15 g，鸡内金15 g，炒莱菔子15 g，桂枝10 g，煅海螵蛸20 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。同时嘱患者调节情绪，慎饮食起居。2019-12-23二诊，患者自述腹胀减轻，大便成形，肠鸣减退，纳可，寐可，稍有紧张、焦虑，舌红，苔白稍腻，脉如前。初诊方加紫苏子15 g、木香15 g，去桂枝、煅海螵蛸，共14剂，服法同前。3个月随访，未见复发。

按：本例患者青年男性，正处学习阶段，压力大，情志不畅，易阻肝之疏泄，肝郁气滞，阻于腹部，肠腑气机紊乱，故见腹部气体走窜，嗳气频发，肠鸣，矢气多；木旺乘土，肝气横犯脾胃，气机升降失调，脾失健运，胃失腐熟，水谷不化，大肠传导失职，故见呃逆，纳差，大便不成形，便后腹胀缓解；肝郁日久不解，化火犯胃，胃失和降，故见反酸；心主神明，忧思焦虑易伤心脾，故见寐差；肝郁气机不得外展，阳气失于温煦，故见脚凉，舌脉皆属肝郁脾虚之证。方中柴胡配炒白术疏肝健脾，为谢晶日教授常用药对；加香附、香橼增强疏肝之力，缓解焦虑、抑郁；炒黄芪健运脾气；配伍陈皮、鸡内金、炒莱菔子以消食导滞，祛秽浊，通腑气；厚朴、枳壳、白豆蔻、乌药以和降胃气，通畅腑气；桂枝温通阳气；海螵蛸抑酸制酸；煅龙骨、煅牡蛎因其沉重之性而有重镇安神之妙。后患者前来复诊，据其症状对初诊方加减，去桂枝、煅海螵蛸，加紫苏子、木香增强理气和胃之功。诸药合同，共奏疏肝理气、健脾和胃、通降腑气之功。同时嘱患者注意调节情绪，保持心情畅快，慎起居饮食，积极运动，诸症消失。

5 结语

当今人们快节奏的生活方式使得FB的发病率日渐升高，并影响患者生活质量，为此积极采取有效的措施能够显著提高生活质量。谢晶日教授根据多年临证经验提出FB的治疗应从三大方面着手，其一，从脏腑论治，首推肝脾，肝木郁而达之，脾土壅而健之，解郁健脾，消胀除满；其二，辨其证候虚实，立其疗法方药，推陈出新，安和五脏；最后，食之有节，健其体魄，在治疗FB方面有事半功倍之效。