基于“三才”思想探析卒中后抑郁的针灸治疗

马文璨

(河北中医学院针灸推拿学院，河北 石家庄 050200)

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是继发于脑血管损伤后，患者除卒中导致的神经功能缺损症状之外的，以心境低落、兴趣下降、睡眠障碍、意识活动减少、思维迟缓及疲劳乏力等为主要临床表现的一种情感障碍性疾病[1]，在卒中患者中的发生率为29%～31%，是影响卒中患者康复的重要因素之一[2-3]。目前，临床以服用5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物为主要治疗手段，对患者抑郁状态有一定改善作用，但患者依从性差，且长期服用价格昂贵。大量研究发现，相对于传统抗抑郁药，针灸治疗具有疗效稳定、不良反应小及费用低廉等优势[4-5]。“三才”思想是中国传统哲学的重要命题，对中医学的发展有着深远的影响。对“三才”思想的挖掘及其在针灸学上的应用进行探索，为临床治疗PSD开辟了新思路、新途径，分析探讨如下。

1 天、地、人“三才”理论探究

“三才”理论最早见于《周易》，《周易·系辞下》曰：“易之为书也，广大悉备，有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之……”《易传·说卦》对“三才”深层次理解为“是以立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰仁与义，兼三才而两之”[6]。所谓“三才”，狭义指天、地、人，天在上为阳, 地在下为阴, 人居于天地之间为和；广义指天道、地道、人道，三者各自独立，各有特性，又相互交融，互为一体[7]。

“三才”思想对中医学有着深远的影响，并已成为中医学术体系的重要组成部分。首重突出的便是中医“整体审查”的基本诊疗原则，是中医学整体观念的基础[8]。《素问·宝命全形论》有曰“人以天地之气生，四时之法成……天地合气，命之曰人”，将天、地、人看作一个整体。人体既是统一的整体：以脏腑为中心，联络四肢百骸、五官九窍、皮肉血脉筋骨；又是与周围环境的统一：人体的生理功能与周围环境及自然界的一般变化相适应[9-10]。治病当从人体的整体内环境、人的身心及人与自然的关系整体考虑。

三才者，以“中之人和”为要点。《素问·六节脏象论》有载“三而成人”，所谓“三”，就与“精、气、神”三者密切相关。又《太平经·令人寿治平法》言“故人欲寿者，乃当爱气、尊神、重精也”。由此可见，“精、气、神”是“天地中和”在人体的形式[11]。以三才之象取类比象于人体，则生成上、中、下“三焦”的概念。另有诊脉之“三部九候”法、病因学理论“三因学说”等[12]，都为“三才”思想在中医诊治理论中的具体体现。

2 “三才”宏观思想的人体“微观化”

《道德经》言“人法地，地法天，天法道，道法自然”。“三才”宏观思想认为宇宙是一个大天地，万事万物相互联系。而相较于其他古代哲学思想，其进步之处在于突显“人之中和”的重要性，但同时强调人顺应自然。“三才”思想在以人为本的中医诊治理论中又蕴含着其人体“微观化”。

按照“三才”法象思想，划分人体体腔部位，“天、人、地”三部则分别对应人体上、中、下“三焦”。其中心、肺属上焦，脾、胃、肝、胆属中焦，肾、膀胱、大肠、小肠属下焦。故心、肝、肾三脏可与“三才”相应。正如张景岳所言：“夫所谓三焦者，象三才也，际上极下之谓也。”

人有“三宝”，分别为“精、气、神”。“精”是构成自然万物的本源物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基础物质[13]，而“地”厚重沉稳，厚德载物，孕育万物生长，“地”与“精”都有着“基础、本源”的含义，故“精”为“地”在人体“微观化”的具体体现。《素问·六微旨大论》载“气之升降，天地之更用也”。“气”自身的运动变化又推动着宇宙万物的发生、发展变化[14]，而自然界也因人的活动不断变化发展。由此，“气”与“人”都有着“促进、推动”的共性。“神”是人体生命的主宰，是生命的根本标志[15]，“三才”理论中，“天”居于统治地位，统摄着万物，与“神”在人体中的含义一致，具有“统帅、主宰”的地位，故相应。由此“精、气、神”是“天地中和”在人体的形式。“三焦”“三脏”“三宝”均为“三才”宏观思想在人体不同层次、不同角度“微观化”的具体体现，既是“三才”思想的继承，又是“三才”思想的深入延伸。

3 从“三才”思想探讨PSD 病因病机

归纳不同学者[16-17]对PSD病因病机的不同认识，本病总因卒中后气血未复，痰瘀阻滞经络，气、血、精生成、输布、运行失常，精气神功能发挥失常所致；其病位在脑窍，与心、肝、肾三脏密切相关；病性多本虚标实。“三焦”“三脏”“三宝”虽分属不同层面，却有着紧密的内在联系，是“三才”整体观念的重要体现。基于“三才”思想，从自然宏观至人体微观，整体把握PSD发生的病因病机，从而为临床治疗提供有益指导。

3.1 神之失常，心之失调 “三才”中“天才者”于人体之上焦，心为主脏，其主神。“心”在上焦，为“神”之所宅，心统帅全身各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动，主司思维、意识等精神活动，故称“心主神明”。卒中时或怒、或悲，伤及心元、心血，心元乏绝，生血、运血无力，“血盛则神明湛一，血衰则神气昏蒙”(《杂病源流犀烛》)[18]。又卒中后灵窍闭阻，神机不运，脑窍受损，神不居安，而发为PSD。

3.2 气之失常，肝之失调 “三才”中“人才者”于人体之中焦，肝为主脏，其主气。肝主疏泄，疏通、畅达全身气机。气机畅达则精、血、津液运行规律、通畅，脏腑组织各司其职，新陈代谢正常[19]。气的升降出入是人体生命活动的根本，包括人的精神活动和心理情绪也是气机运动的结果。卒中发生时肝阳上亢，疏泄失司，气血瘀滞，五脏功能失常，则五脏之“神魂意志魄”失常，气机运行不畅而致脑窍清灵之气郁滞[20]而发为PSD。

3.3 精之失常，肾之失调 “三才”中“地才者”于人体之下焦，肾为主脏，其主精。肾主骨，生髓，上通于脑。肾为先天之本，藏精化气，生元神而藏于脑，肾精足则髓满脑充[21]。卒中导致的脑组织坏死其实就是脑髓的消减、破坏[22]。督脉为肾中精气上输充养脑髓的重要通路。卒中时督脉经络受阻，导致肾中精气不能正常运达脑髓；卒中时耗损肾中精气，精气不足不能正常充养脑髓，致脑消髓减，发为PSD[23]。

依照“三才”法象思想，“天、人、地”三部分别对应人体“上、中、下”三焦，三位一体，相互贯通。其中人是由精(形、肉体)、气、神构成。从上至下论，则神在上，气在中，精在下[24]。心居上焦而主神，犹如天之统摄；肝居中焦调气机，犹如人之能动；肾居下焦而藏精，犹如地之载物。是故“三而合一”，宏观至微观的整体思维。把握PSD发生、发展的病机要从整体审查，不可但从一焦一脏而论治。

4 以“三才”理论指导PSD的针灸治疗

4.1 以“三才”为基，遵循“三因制宜” 《灵枢·官能》中明确提到“用针之服，必有法则，上视天光，下司八正，以辟奇邪”。施针行针时必须遵循“视天、司地、察人”的应用法则，方可避免诊治有误[25]，这便是“三才”思想在针灸方面的体现。施行针刺时应考虑时间、地域、气候等自然要素，更要关注患者脏腑虚实、气血盈亏、患病长短及病位深浅等各要素，与“三因制宜”原则有异曲同工之处。

视天—因时制宜：《素问·诊要经终论》言“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”，要依据人体阳气盛衰的昼夜、四季变化选取正确的刺灸方法、适当的经脉及腧穴[26]。察人—因人制宜：《灵枢·终始》载“凡刺之法，必察其形气”，要根据患者素体体质状况、患病时长[27]及病理特点，选择不同的经络腧穴及行针手法。司地—因地制宜：要依据患者生活条件、饮食习惯不同，地域气候不同，选取适当的治疗方法[28]，即《素问·异法方宜论》中所言“一病而治各不同……地势使然也”。

4.2 掌“三才穴”为要，精气神并调 三才穴首见于窦汉卿的《标幽赋》“天地人三才也，涌泉同璇玑、百会”。窦汉卿弟子王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中云：“百会在顶，应天主乎气；涌泉在足底，应地主乎精；璇玑在胸，应人主乎神；得之者生，失之者亡，应乎三才者也。”[29]《灵枢·海论》中言“脑为髓之海，其输上在于其盖(百会)”。百会位于巅顶，于人之最高处，可应天气，针刺百会穴可以调节督脉经气，振奋阳气，醒脑益智[30]。《医理真传》记载“肾通于两脚心涌泉穴，先天之真阳寄焉，故曰阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作”[31]。涌泉又名“地冲”，居人体最低处，应万物生发之气，为肾之井穴。针刺涌泉穴可滋阴降火，宁气安神开窍，其远治作用可使心肾相交，精神互用[32]。璇玑在中，为上、下二焦枢纽之一，可调畅气机，疏利三焦，以应人气。三才针百会、璇玑、涌泉三穴同取，应人体上、中、下三焦，天、人、地三部。天部以通清阳，醒神窍；人部以畅气机，调气血，助五脏功能恢复，神机复用；地部以疏经络，促患者身心康复。三穴精、气、神并调，使得阴阳相合，阴平阳秘。

4.3 从“三脏”论治，养精理气调神 “三脏”之间与“三宝”之间相互独立又紧密联系，“三才”思想指导下的针灸治疗不可独取一脏一经，亦不可独调“一宝”。故在选穴时天、地、人“三部”当皆调治。

心为神之窍，心包可代心受邪，故常选用心经、心包经腧穴以调神。神门，是心经之原穴，为心的经气所注之处；内关，心包经之络穴，八脉交会穴，通阴维脉[33]，主治情志、神明。针刺两穴可疏通心络，调养心之气血，以达到调神的功效。膻中穴为心包募穴，又是八会穴之气会，《行针指要歌》中记载“或针气，膻中一穴分明记”，而且膻中位于上焦，是宗气聚集之所，可补上焦，宽胸膈，降气通络，是调理气机的优选穴。此为天部取穴。

《医学论·越鞠丸》载“凡郁病必先气病，气得疏通，何郁之有”。故解郁病当需解气结。肝调气，“五脏有疾，当取之十二原”(《灵枢·九针十二原》)。肝经输穴、原穴之太冲，为肝气血汇集之地[34]。针刺太冲可疏肝理气，解郁除烦，调畅气机[35]。《勉学堂针灸集成》中云：“一切气疾，取气海。”气海穴属任脉穴，肓之原穴，主一身气机，有疏导任脉、调一身之气的功效。PSD肝郁气滞明显者可加气海穴[36]。此为人部取穴。

《景岳全书》言“阳主神也”，肾中真阴、真阳之气酝酿化合沿督脉上升而灌注于脑，从而温养脑神。肾经“其原出于太溪”(《灵枢·九针十二原》)，太溪穴是肾经的经气输注之穴，可纳肾之气[37]，亦是肾经输穴，肾经经水的传输之处，可滋肾阴，补肾阳，益肾精。涌泉穴为足少阴肾经经气的所起之处，所出为井[38]。《医理真传》记载：“肾通于两脚心涌泉穴，先天之真阳寄焉，故曰阳者，阴之根也。”涌泉、太溪合刺，生精华髓，滋养脑府。此为地部取穴。

4.4 行针有律 遵循“三因制宜”的原则，从“三脏”入手，将“天地人”之宏观与“心肝肾”“精气血”之微观相应和，全面而深刻。继而行针之法亦应遵律。

《素问·刺要论》指出“刺有浅深，各至其理……浅深不得，反为大贼”，强调针刺的深度必须适当。《内经》对“三才”和“五体”的针刺层次有这样的阐述：“三才”以天、人、地划分3层，“五体”则以皮、脉、肉、筋、骨5种组织结构划分,这是最基本、最具体的层次结构观点[39]。《针灸大全·金针赋》记载：“凡补者呼气，初针刺至皮内乃曰天才。少停进之针，刺至肉内，是曰人才。又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才。”又《灵枢·官针》载：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者。少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”分层操作则可祛除邪气，扶助正气，调和阴阳营卫，使针刺取得应有的感应，即“谷气至”[40]。因此，针刺时要根据患者病情状况、体质因素及施针目的，选择合适的针刺深度和层次。

国医大师程莘农是针灸学的现代集大成者，其对“三才针”的针刺层次有着独特见解，认为“三才针”针刺取意天、人、地三才，即进针时分皮肤、浅部和深部3个层次操作，先针3.5～6.5 mm深，透过皮肤的浅部，为天才；再刺16～20 mm深，到达肌肉为人才；三刺10～13 mm深，进入筋肉之间为地才，然后稍向外提，使针柄与皮肤之间留有一定间距，由浅入深，逐层深入，得气迅速，一则减少患者的疼痛，二则可以调引气机之升降[41]。

小结《周易》是儒家重要的经典著作，综合概括了中国古代的哲学思想，力图从根本上探索事物的生成、发展和变化奥秘，对后世中医学的形成和发展、中医学的核心理论和指导思想—阴阳学说都产生了巨大影响[42]。天、地、人“三才”学术理论是《周易》中极为重要的思想研究，其强调“天地人”的有机统一，在针灸诊治疾病理论中有着重要地位。通过对“三才”思想的深入剖析，从根本上探究PSD发生、发展的机制，抓住PSD的本质特点，上承中医学“整体审查”的观念，下启针灸分经而论的施治理念，并涵“三焦”“三脏”“三宝”，为针灸治疗PSD提供了重要的理论支撑。“三才”思想指导下的“三才针”及取穴、取经、刺法为临床针灸治疗PSD提供了新角度、新思路，为临床诊疗提供了有益指导。