极简式经导管主动脉瓣置换术的研究现状

张航 安景辉 石凤梧

(河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000)

全球首例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)于2002年由法国医生Cribier成功实施[1]，自此TAVR技术迅猛发展，现已成功救治超过40余万例主动脉瓣膜疾病患者[2]，TAVR手术成绩斐然。在TAVR技术炙手可热的今天，越来越多的成熟中心正在寻求一种更优化的TAVR流程与方案，使其步骤精简、费用降低、周期缩短，手术效率得到有效的提高，极简式TAVR即是其重要的体现。

1 极简式TAVR的定义

极简式TAVR的概念是相对于传统式TAVR而产生的，传统式TAVR是在杂交手术室、全身麻醉(全麻)、经食管超声心动图检查、外科医师甚至体外循环备台的情况下而开展的介入瓣膜手术，复杂的手术准备不但造成了整个手术过程的繁琐，还导致患者费用增多、住院/手术时间延长(目前TAVR手术患者住院周期平均为6 d[3-8])、医疗资源浪费等诸多问题，TAVR围手术期流程的优化为大势所趋。因此，西方某些学者借鉴冠状动脉介入手术的发展经验，提出了极简式TAVR的理念[9]。极简式TAVR并不要求杂交手术室的环境，在普通导管室内即可完成，此外，极简式TAVR亦不要求全麻和经食管超声心动图检查，在局部麻醉(局麻)清醒/轻微镇静、经胸超声心动图监测下即可完成，且极简式TAVR并不要求尿管的置入，外科医师亦不须在场备台，手术过程大大简化[10]。同时，极简式TAVR术后早期出院(术后住院天数≤3 d)的安全性及可行性亦有大量的研究报道证实[11-13]。

最理想的极简式TAVR要求包括：(1)在局麻、清醒/轻微镇静状态下即可实施手术；(2)起搏方式：常规使用左心室加硬导丝起搏代替右心室临时起搏电极起搏；(3)微穿刺、超声引导下进行手术，避免造影引导或尽量减少造影次数及造影剂量；(4)取消副入路，只穿刺主入路，辅助定位的猪尾导管和瓣膜输送系统均通过主入路鞘管送入；(5)以经胸超声心动图代替经食管超声心动图进行TAVR围手术期内的心脏评估；(6)血管闭合时预置血管闭合器代替传统的外科缝合；(7)开放尽量少的静脉通路，避免导尿管的置入；(8)术后直接返回普通病房/恢复室监测，无需进入ICU进行重症监护；(9)术后3 d内计划出院；(10)注意出院后的密切随访与家庭支持。

目前，不同的专家学者对“极简”的简化程度存在不同的认识和理解，但尚能达成一致的是各类极简式TAVR均应在保证手术安全和有效的前提下对传统的标准式TAVR尽力精简，优化TAVR的流程与方案，提高TAVR的诊疗效率。

2 极简式TAVR的起源与发展

2014年Babaliaros等[9]首先在其相关研究发表的文献中提出了极简式TAVR的理念。该研究共纳入142例患者，其中70例实施了极简式TAVR(极简组)，72例患者实施了传统的标准式TAVR(传统组)，两组的美国胸外科医师协会(STS)评分无差异(10.6±4.3 vs 11.4±5.8，P=0.35)。研究结果显示，极简组所有患者的手术均顺利完成，1例患者术中中转气管插管；而传统组3例患者发生操作相关性死亡。极简组手术时间、ICU滞留时间、住院时间以及住院费用都远远低于传统组；此外，两组30 d死亡率、脑卒中及中期随访死亡率并无差异。该研究结果表明，极简式TAVR的安全性及有效性均不劣于传统的标准式TAVR，且能显著减少住院/手术/ICU滞留时间及住院花费等。

3M TAVR研究[14]为一项多中心的极简式TAVR相关研究，该研究共纳入411例患者，主要终点事件为术后30 d内的全因死亡和脑卒中，并统计术后第2天出院患者所占比例，目的在于评价应用SAPIEN球扩式瓣膜行极简式TAVR的可行性、安全性和有效性。该项研究结果显示所有受试者术后30 d内的全因死亡和脑卒中风险处于较低水平(2.9%)，且有80.1%的患者做到了术后第2天出院，进一步验证了极简式 TAVR 的可行性、安全性和有效性。针对于国内应用较多的自膨式瓣膜，相关研究亦得出了类似的结论，极简式TAVR安全、有效，可大大缩短患者的住院周期，提高整体的手术效率[15]。

中国TAVR起步相对较晚，但近年来发展迅猛，当前极简式TAVR的相关研究亦在国内成熟中心逐步开展，并取得了较好的结果。范嘉祺等[16]报道了1例局麻+浅镇静下的TAVR治疗，该例患者术后恢复良好，于术后第2天顺利出院。陈阳等[17]报道了1例局麻无镇静下的TAVR治疗，该例患者术中意识全程清醒，极度缩短了围手术期内的麻醉时长，使患者恢复更加迅速，手术效率明显提高。一项阜外医院在2022年发表的单纯局麻下行TAVR治疗的研究结果进一步证实了单纯局麻下行TAVR治疗的可行性与安全性[18]。刘新民等[19]报道了1例应用左心室导丝起搏技术行一站式TAVR+经皮冠状动脉介入治疗，该例手术应用左心室导丝起搏代替了传统的右心室导线起搏，降低了临时起搏导线植入的相关风险，使手术及射线暴露时间大大缩短，为极简式TAVR的重要体现。随后，左心室导丝起搏技术的安全性及有效性在宋光远等[20]的研究中进一步得到证实。取消副入路，辅助定位的猪尾导管和瓣膜输送系统均通过主入路鞘管送入的单动脉入路技术是极简式TAVR的另一重要突破。2022年刘新民等[21]报道了应用单动脉入路技术所行的3例TAVR病例，并初步验证了单动脉入路极简式TAVR的临床可行性。

3 极简式TAVR的挑战

极简式TAVR在保证安全、可行的前提下大大简化了传统式TAVR围手术期内的相关步骤，仅保留了手术必备的关键环节，实现了“由繁到简”的跨越，大大缩短了患者的诊疗周期，从而进一步提高了医院的诊疗效率，保证了医疗资源的合理化分配。但因中国TAVR事业起步较晚，技术水平仍未达到国际成熟中心的标准，围手术期内各个方向仍需进一步提升，故中国现阶段开展极简式TAVR仍存在一定的挑战。

首先，极简式TAVR对患者的筛选要求较高，要求患者一般状态较为稳定(呼吸、循环功能尚可，无言语沟通障碍和活动能力障碍等)。第二，极简式TAVR对麻醉要求较高，虽不需全麻，仅在局麻+轻微镇静下即可完成手术，但这更要求麻醉师具有较高的呼吸、循环调控能力，以备不测时急诊行气管插管，及时纠正呼吸、循环障碍。第三，极简式TAVR对术者的要求较高，不仅需熟练地掌握股动脉穿刺、经桡动脉猪尾导管定位、左心室内加硬导丝起搏以及股动脉闭合等极简式TAVR的必备操作技术，还需具备较高的协调、配合及应急能力，以应对各种突发险情。第四，极简式TAVR对心脏超声要求较高，要求超声医生具有较高的经胸超声诊断能力，应用经胸超声心动图即可完成对TAVR围手术期内患者心脏状况的评估。第五，极简式TAVR对患者的家庭支持要求较高，要求家属对患者可完成较高要求的一般情况监测，积极配合术后的家庭治疗(目前，中国家庭支持水平普遍较低，仍需大量普及相关知识及要求，以顺利完成家庭支持)。此外，中国TAVR患者与国外TAVR患者的解剖学特征不同(中国主动脉瓣二叶畸形发病率、主动脉瓣钙化水平更高)，不能直接套用国外成熟中心极简式TAVR的经验，仍需探索符合中国国情的极简式TAVR策略，故仍需付出较大努力，艰难探索。

根据中国目前的TAVR水平，实现一步跨越“由繁到简”的极简式TAVR难度较大、挑战较高，但亦可对传统TAVR的相关流程和步骤进行精简，实现TAVR的优化，从而缩小与极简化的差距。例如：麻醉方式可由全麻转变为局麻+轻微镇静，尽量减少镇静药物的使用(初级中心仍需全麻手术)；术中继续使用右心室起搏电极进行临时起搏，待术后24 h患者病情稳定后及时拔除起搏电极(对于成熟中心可尝试适宜患者开展加硬导丝左心室起搏技术)；尽量以穿刺的方式建立血管入路，术中继续应用造影引导；保留副入路，辅助定位的猪尾导管经副入路送入，瓣膜输送系统经主入路送入；尝试经胸超声心动图代替经食管超声心动图检查评估TAVR围手术期内患者的心脏状况(初级中心仍需保留经食管超声心动图检查)；血管闭合时尽量应用预置血管闭合器代替传统的外科缝合(若无相关应用经验，则仍建议外科缝合闭合为主)；开放尽量少的静脉通路，避免导尿管的置入；适宜患者术后返回普通病房/恢复室；尽量缩短患者的住院时间，加快患者的康复训练；注意出院后的密切随访与家庭支持。

TAVR流程的优化精简始终要以患者为中心，以保证安全性和有效性为前提。极简式TAVR可能是适合大多数患者的合理方案，但对于部分解剖结构复杂(瓣膜尺寸不明确、冠状动脉/心脏破裂/中转开胸风险高等)、配合能力较差(过于紧张/躁动、认知/言语障碍、无法平躺/静止等)、一般状况不佳(呼吸/循环功能严重低下)或需紧急手术等病例应用极简式TAVR方案的风险较大，获益较差，故极简式TAVR的手术方案对这类病例可能并不适用。

TAVR流程的合理优化与精简是器械发展、技术成熟和经验累积的必然产物，极简式TAVR即为大势所趋。当前，实现TAVR的极简化仍面临着巨大的难度与挑战，仍需医务工作者付出更多的努力去探索。相信极简式TAVR在未来会进一步地完善和发展，迎来更广阔的空间。