Hepatology | 经颈静脉肝内门体分流术联合自发性门体分流封堵可有效降低术后显性肝性脑病发病率

自发性门体分流(SPSS)指的是门静脉系统与体循环之间的交通支，通过SPSS门静脉系统，来自肠道的未经肝脏解毒的血液直接进入体循环系统。虽然SPSS长期以来被认为是门静脉压力升高的代偿性减压机制，但最近的证据表明，SPSS不能充分降低门静脉压力，反而会导致肝脏血流减少、肝脏缺血、肝功能进一步减退。大型队列研究显示，肝硬化患者中SPSS与较高的病死率和并发症有关，包括门静脉血栓、肝脏和胃肠道出血。

在因门静脉高压并发症而需要经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗的肝硬化患者中，SPSS并不少见。研究显示，粗大的SPSS不仅增加了TIPS术后肝性脑病的发生率，且与TIPS术后早期死亡的风险增加有关。另一方面，最近一项回顾性研究显示，在TIPS手术时预防性封堵SPSS可显著降低TIPS术后肝性脑病发病率且未增加其他并发症或死亡的发生率。上述结论需要在前瞻性随机对照试验中进一步证实。本研究旨在评估在肝硬化静脉曲张出血伴有粗大SPSS的患者中，TIPS联合SPSS封堵与单纯TIPS治疗相比能否降低TIPS术后肝性脑病发生率。

本研究纳入2014年6月—2017年8月56例计划接受择期TIPS治疗以预防静脉曲张出血的肝硬化伴有粗大SPSS的患者，按照1∶1比例随机分配至接受单纯TIPS(TIPS组，n=29)或TIPS联合粗大SPSS封堵治疗(TIPS+E组，n=27)，主要终点为显性肝性脑病。结果显示，TIPS组中位随访时间为59.0个月，TIPS+E组中位随访时间为45.3个月。随访期间，TIPS组15例患者(51.7%)和TIPS+E组6例患者(22.2%)达到主要终点(P=0.045)。与TIPS组相比，TIPS+E组2年的显性肝性脑病累积发生率显著降低(21.2% vs 48.3%，HR=0.38，95%CI：0.15～0.97，P=0.043)。两组之间全因再出血(18.5% vs 27.6%，P=0.627)、分流道功能障碍(14.8% vs 17.2%，P=0.995)、死亡(40.7% vs 31.0%，P=0.632)和其他不良事件的发生率差异均无统计学意义。

研究表明，在接受TIPS治疗的肝硬化患者中，TIPS联合SPSS封堵能够有效降低TIPS术后显性肝性脑病的发病率，而不增加门静脉高压、分流道功能障碍和其他不良事件的发生率。因此，在接受TIPS治疗的肝硬化患者中，应当封堵粗大SPSS以预防TIPS术后显性肝性脑病。本研究系国际上第一项比较TIPS联合封堵分流道降低术后肝性脑病的随机对照试验，填补了该领域的空白，提供了高级别的循证医学证据。

摘译自LV Y, CHEN H, LUO B, et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: a randomized controlled trial[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 676-688. DOI: 10.1002/hep.32453.