抑郁症伴自伤行为青少年对生死认知的质性研究

舒婉，朱春莹，缪群芳，李静依，仇凌晶

抑郁症是以一系列情感、认知和躯体症状为主要表现的复杂综合征。2021年数据显示，我国青少年抑郁症流行率达到17.5%[1]。社会转型及时代变迁所带来的社会心理变化首先会敏感地体现在青少年群体中，且因其心理和生理处于特殊发展阶段，认知行为模式和情绪管理能力尚未成熟[2-3]，青少年更容易出现冲动行为，采取自伤、自杀等方式[4]应对困境，严重威胁青少年的生命健康。文献显示，我国青少年抑郁症患者中伴有自伤行为者高达37.0%～44.8%[5-6]，其中70%的青少年有超过1次的自杀未遂行为[7]。青少年处于认知形成的发展期，对该群体进行提前的、预防性的危机干预，给予抑郁症青少年正确的生死观引导和教育，从而形成正确的生死态度和认知十分重要。而教育的第一步是了解该群体对生死的认知态度。抑郁症患者的自杀风险较高[8]，而伴有自伤行为的抑郁症青少年具有更高的自杀风险，更具有危险性，应当成为首要关注和干预的群体。本研究旨在通过质性研究，对存在自伤行为的抑郁症青少年进行深度访谈，了解该群体对生死的认知，为进一步实施针对性的生死教育和心理干预提供指导。

1 对象与方法

1.1对象 2022年2～3月采用目的抽样法，按质性研究的饱和原则[9]于杭州师范大学附属医院的青少年心理健康联合门诊选取抑郁症伴自伤行为患者。纳入标准：①符合抑郁症诊断标准，存在自伤行为。②符合世界卫生组织对青少年的年龄界定(10～19岁)。③自愿参与本研究。排除患有重度抑郁、精神分裂症等严重精神疾病。共纳入访谈对象20例，男2例，女18例;年龄13～17(14.65±1.03)岁。疾病诊断：抑郁症14例，抑郁症伴睡眠障碍1例，抑郁症伴强迫症2例，抑郁症伴焦虑症3例。自伤形式：割手臂14例，割手臂同时服用大剂量药物1例，指甲划伤1例，圆规戳伤1例，割手臂、抓自己1例，割脖子1例，头撞墙1例。访谈前得到杭州师范大学伦理审查委员会的许可(伦理审查许可号：20190096)。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 以现象学方法为指导，围绕访谈提纲，进行半结构式深度访谈。根据Nancy等[10]的5步法，并基于佛兰克尔[11]提出的三大实现生命意义的途径：创造性价值(如工作等)、经验性价值(体验爱与被爱、文学、大自然等)以及态度性价值(个体从不可避免的痛苦中发现生命意义)来制订初步访谈提纲，并查阅大量相关文献，形成访谈提纲初稿，经过2轮讨论后修改确定访谈提纲。提纲内容包括：①提到“死亡”你会想到什么？②过往有与他人谈论死亡相关话题的经历吗？③什么情况下你会更愿意谈论关于生命和死亡的话题？④你认为生活中什么事情是让你觉得有价值的？⑤回顾以往,有哪些与生死相关的经历是你印象深刻的?⑥诊断抑郁症后，你对生活的看法和认知有怎样的变化？⑦你觉得生命的意义是什么？于医院门诊的心理咨询室进行访谈，确保谈话环境舒适和安静；访谈前将研究目的和方法等详细告知，告知访谈对象有权在任何时候退出研究。整个访谈过程中，研究者保持中立，只作适当引导，不发表个人观点和看法；访谈中研究者主动澄清和确认不清楚的感受或观点；访谈时对谈话内容进行全程录音，访谈时间45～60 min。一旦访谈对象出现较大情绪波动立即停止访谈，并给予专业支持。同时考虑到人群的特殊性，访谈全程由精神科医生陪同，保护青少年的安全。将访谈对象依次编号为受访者1～20。

1.2.2资料分析 访谈结束24 h内将录音资料转录为文字资料，并由另1名研究员复核。以Nvivo11.0软件为辅助，结合Colaizzi 7步分析法[12]进行资料分析。采用合众法对访谈资料进行分析，并将整理后的资料返回被访谈者求证；在分析过程中通过写反思日记，实现悬置[13]，以达到质量控制目的。

2 结果

2.1对死亡的看法

2.1.1愿意思考死亡话题 超过一半的受访者表示在日常生活中会思考关于生死的话题。受访者5：“我有时候也会思考这个问题，想死了是什么样的。”受访者8：“有些时候上数学课无聊的时候，我会想这些(死亡话题)，无意间开始想的。”受访者10：“有时候会想人不在这个世上会去哪？”

2.1.2期待探讨死亡话题 一半的受访者表示可以接受甚至期待与他人谈论死亡话题，帮助自身寻求生死的答案。其中部分受访者表示担心不被理解以及缺少探讨死亡话题的机会和场所。受访者1：“不想让他们(父母)担心，我可能会以开玩笑的口气跟他们讲，希望他们能轻松一点听我说这些。”受访者3：“(身边)很少有人会主动聊这些，不知道跟谁聊？”受访者7：“我是想去聊这些的，但怕他们担心我……之前,有一次与同学去玩密室逃脱，第1次去玩感觉有点恐怖，我们几个女生就在那里聊这些。可能如果有一个情境的话，会更让人比较没有顾虑来说这件事情，谈起来好像要更轻松一点。”

2.1.3谈论死亡话题过度冷静 在情感层面，部分受访者谈论死亡时比较淡漠，访谈过程中过于冷静地回答死亡相关话题。受访者5：“生命就像花一样啊，死亡就是意识没有了消失了，我觉得就是一切都消失了吧，死亡的话，什么都感觉不到了。”受访者20：“其实我觉得死亡没什么大不了的。”

2.1.4存在认知偏差 受访者认为死亡意味着归于虚无，是一件很平常的事，这些偏冷静的词语背后所映射的是受访者对死亡存在认知上的偏差。受访者1：“死亡感觉跟睡觉差不多，觉得还挺平静的……有些时候会想我死后到哪里去，我觉得死了就该像睡着了一样，没有意识，就像做梦一样。”受访者14：“我觉得死后就重生了，就不带有现在的记忆了，好像也挺好的。”

2.2对生命意义的看法

2.2.1来源于爱与被爱 谈及生活中有意义的人或事时，1/3的受访者表示所拥有的来自亲人、朋友的爱与被爱是生命意义所在。受访者5：“我有个网友，他曾经服药自杀没有成功，我们经历很相似，心情也很相似，很了解彼此的心情，他说过希望我好好活着。”受访者9：“我觉得这个世界上除了我妈妈，应该也没有什么人在乎我，我最怕我妈妈难受了。”

2.2.2对生命意义感有困惑 多数受访者坦言不明确自己的生命意义是什么，部分受访者表示生命意义是活成自己喜欢的样子。受访者5：“说不上来生命的意义是什么。”受访者13：“我不确定我的生命意义是什么。”受访者17：“可能就是可以做我喜欢的事情，遇到我喜欢的人。”

2.2.3生命是无意义的 部分受访者表示自觉生命是无意义的。受访者6：“我觉得我的生命挺没有意义的。”受访者19：“生命没什么意义吧。”受访者20：“其实我很早的时候就觉得生活是没有什么意义的。”

3 讨论

3.1抑郁症伴自伤行为青少年对死亡的认知 由于不曾经历死亡，人类对于死后世界的认知是超经验的，伴随着对未知世界的恐惧，人们容易产生死亡焦虑。相较于其他青少年对死亡的恐惧、回避心理[14]，本研究访谈的抑郁症伴自伤行为的青少年对死亡话题不回避、有思考，可以接受谈论死亡，且有谈论死亡的需求。研究显示，对死亡的抽象认知容易产生死亡焦虑，而对死亡的具体认知会使人趋向于接受死亡[15]。本研究中抑郁症青少年在自伤冲动行为和不良情绪的交互作用下，相较于同年龄阶段的青少年会更多、更早地思考关于生和死的话题，对死亡更深入的思考让该群体对死亡的认知更具象，然而受限于认知发展和大脑发育，对死亡尚未形成清晰而明确的认知[16]，将死亡简单地理解为“睡一觉” “重生”，这类不够全面的认知降低了抑郁症青少年对死亡的恐惧感，当抑郁症青少年情绪激化时，这些对死亡的不正确认知将会显得尤其危险，进而诱发其采取自伤行为。区别于整个讳死、避谈生死的大环境，抑郁症青少年对死亡的态度和认知存在轻视和曲解，将加剧对死亡的认知偏差。自杀人际理论强调，自伤行为可以通过减少个体对死亡的恐惧、增加其对疼痛的耐受，进而引发自杀行为的发生[17]。国外研究发现，死亡教育可以为青少年提供谈论生死的空间，增加其在危机时期寻求帮助的意愿，是一种预防自杀的教育[18]。这提示针对抑郁症伴有自伤行为的青少年，需要采取针对性的生死教育，引导其树立正确的、稳定的生死观。

3.2尊重生命应是抑郁症伴自伤行为青少年生死教育的重点 青少年处于认知形成的重要阶段，针对青少年的死亡教育是人类死亡教育的基础。死亡基础教育包含理解生命的自然过程和尊重生命两个部分[19]。本研究发现，抑郁症青少年对于死亡是生命中的自然过程有一定的认知，而对于尊重生命部分存在认知偏差，因自伤行为发生本身就是一种对生命的不认可，这种对生命和死亡的认知偏差会对抑郁症青少年的心身健康造成极大的隐患。本研究发现抑郁症青少年会思考生死相关话题，且可以接受谈论这一议题，部分青少年表示希望有表达生死观点的情境和场所，当聊到谈论这一话题的顾虑时，多是因为包括家长、现有教育者在内的社会大众对谈论生死存在污名化；同时学校、家庭、医院等尚未能够给谈论这一话题提供被需要的、令人满意的空间，导致无处谈论的局面。由于没有人可以与之谈论这一话题并及时做出正确的引导和干预，青少年极有可能带着偏差的认知做出自伤甚至自杀等冲动行为。抑郁症青少年希望谈论生死的需求和当代社会避免谈论死亡的大环境之间存在需要跨越的鸿沟，对于存在心身健康隐患的抑郁症伴自伤青少年群体，进行可行的死亡教育是更为迫切的，需要更新与强调死亡教育中尊重生命的内容，以消除认知偏差，预防自杀自伤行为的发生。

3.3抑郁症伴自伤行为青少年亟待寻找和构建生命意义 死亡教育和生命意义的追寻两者不可分开，正是意识到死亡的必然性，人们才开始思考如何实现自我超越和生命意义。发现生命意义是积极心理学的重要研究内容之一。生命意义是指人们领会、理解或看待其生活意义的程度, 并伴随他们觉察到自己生命目的、使命、首要目标的程度，包括拥有意义感和寻求意义感[20]。拥有和追寻意义感是减少自伤、自杀意念的保护性因素[21]。本研究发现，抑郁症伴自伤行为青少年不明晰个人生命意义的内涵，甚至产生无意义感，这与其生活环境有关。青少年正处于自我同一性和角色混乱的阶段,是形成自我同一性的关键时期,同时也是生命意义形成的重要时期。生命无意义感容易导致个体走向自伤甚至自杀[22]，提示积极引导青少年追寻和拥有意义感的重要性。本研究发现，虽然大部分抑郁症青少年缺乏发现和拥有生命意义，但仍有小部分青少年提及日常生活中感知到的爱与被爱是他们生命意义的来源，包括来自父母尤其是母亲、好友的爱。研究表明，良好的亲子关系和教养方式是青少年生命意义的直接预测因素[23-24]，而社会支持则可以通过其他因素间接影响青少年生命意义的构建[25-26]，提示可以重点关注青少年的父母及好友在其生命意义中可能起到的重要作用。一项针对抑郁症成年人生命意义的质性研究发现，成年人的生命意义以工作和承担责任为主要内涵[27]，反观青少年，其生活圈以学校和家庭为主，如何在这两个场景中发挥青少年的创造性价值是值得考虑的；态度性价值强调从苦难当中寻求意义，有学者认为有能力面对和接受痛苦是人类最大的价值观之一[28]。对抑郁症患者而言，其患病经历本身存在众多难以面对和接受的痛苦，如何帮助其正确认识、接受患病过程中的痛苦，不仅能够帮助其形成“坚实”的生命意义感，以利于疾病的良性转归，而且对其形成稳定的价值观具有深远影响。

4 小结

本研究发现，抑郁症青少年由于疾病和自伤行为的影响，对死亡的思考较多，有谈论生死相关话题的需求；受限于大脑发育及其他因素，该群体更早地思考生死哲学，但在缺乏死亡教育、避谈生死的环境、缺如的死亡教育者角色等现实面前，形成了存在偏差的死亡认知，导致其对死亡的恐惧水平相对较低，未能形成稳定的生死观而易致混乱，进而诱发不良行为结局；同时该群体对寻求和构建生命意义存在困难。医护人员需提供针对性的生死教育，对该群体加强侧重于“尊重生命”的引导和教育，加强“接受、面对痛苦”的人类价值观的培养。同时整个社会也应为谈论生死这一话题提供包容心态与现实空间，积极引导抑郁症青少年思考、构建生命意义，形成健康的生死观。