“整体整合”理念在康复治疗专业实习生临床带教的心得体会

史恭涛，於伟，史亚伟

（1.江苏省省级机关医院，江苏 南京 210000；2.南京医科大学康复医学院，江苏 南京210000；3.南京医科大学附属口腔医院，江苏 南京 210000）

0 引言

我国的康复医学学科建设起源于1982年。随着社会发展，对于拥有14亿人口的大国，我国老龄化人群、亚健康人群、因各种因素导致功能障碍的人群数量巨大，急需培养大量的康复治疗学专业技术人员[1]。康复医学是综合应用型学科，对于从事康复治疗专业的人员，需要具备更加广泛的医学知识，要将骨科、疼痛科、神经科、心血管科、老年医学科及心理科等众多学科融汇在一起，这就对康复治疗师的实习带教有了很高的要求。江苏省省级机关医院康复医学科具有多年的带教经验，创新了“整体整合”理念，抛开常规教学模式，强调将病患的功能问题看成一个整体，不再片面追求局部功能的变化；采用任务导向性治疗，将康复治疗与康复管理融合，以引导式、启发式教学，全面开启实习生对疾病、功能障碍全新的分析思路，对实习生综合能力的培养起到了重要的作用。

现将心得总结如下。

1 现代高校康复治疗学专业培养的现状及弊端

目前，绝大多数高校未将康复治疗专业分科设置[2]，专业分支的物理治疗、作业治疗、言语治疗及传统康复治疗综合在一起，虽然全面却不深透，且以灌溉式教学为主，不利于提升学生的主动性和实践能力[3]，难以适应临床实习时所面临各种复杂病情的患者。加之临床康复治疗各分科所带教的实习生学习时长往往过短，导致带教老师难以进行对学生综合知识体系的培养和指导，学生不能对所学理论知识加以验证和巩固，对将来临床康复治疗的工作无法得心应手。同时，医院中，其他临床科室患者往往也有大量康复需求，但现阶段，仍有许多科室医护人员康复意识较为淡薄，不熟悉康复治疗学专业，在学生去该科室治疗实习时，轻视康复训练，或将康复治疗专业实习生的带教工作与临床医学教学培养混为一谈，这均不利于康复治疗专业的健康发展[4]。将学生不同专业分支技能和操作能力进行“整合”式教育，对患者诊疗时“整体”理念的提升就变得尤为重要。

2 我院康复治疗专业实习教学思路及实践

2.1 过去的康复治疗理念只注重局部概念，即“头痛医头，脚痛医脚”。神经康复大多只是单纯训练肢体缺失的功能，骨关节疼痛患者亦主要针对局部疼痛进行改善而忽视人体力学对解剖结构所产生的变化。人作为一个整体的存在，无论肢体哪个部位出现了问题，原因往往并不是单纯的局部问题，其看似局部的功能影响也往往不是由单个组织结构所造成。从患者入院评估到康复训练计划的制定实施再到中期康复计划的调整，都必须将人作为一个整体看待，找出问题所在更要找出造成问题的根本原因，从而进行标、本兼治，这就是“整体整合”治疗理念[5]。本着该理念为宗旨，制定带教计划并实施带教方案成为我院康复医学科带教时的基本思路。

2.1.1 神经康复

首先，依据人体运动控制的原理，人体所有的随意运动的产生均由感觉器官接收外周信息，在颞顶枕交界区进行感觉信息的加工处理，于皮层内进行整合分析并进行输出运动程序的编码（确定运动输出的动作应该有哪些肌群参与、这些肌群激活的顺序、以多少力度及用力的方向、各肌群间如何协调有效完成该动作等），最后由周围效应器（肌肉）执行这一命令，产生随意性运动，即“感觉—知觉—大脑中枢整合信息—运动输出—反馈调整”环路。据此，脑卒中患者发病后所表现的肢体运动功能障碍并非表象上所表现的肌力不足，而是由于中枢调控下的信息传递障碍，即运动编码信息不能有效传至效应器、导致有赖于中枢神经系统进行信息整合后完成动作所需的肌肉以固定的组合、固定的时间顺序和强度进行收缩的模式障碍，使外周肌群不能有序协调收缩所致，而并非简单的肌力不足。所以治疗应该针对中枢神经系统的整合分析信息进行，而不适当的肌力训练或中枢得到错误的使用信息，可能加重痉挛及异常模式，如患侧的手没有进行基于正常运动程序的日常生活能力训练，而是反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得屈肌痉挛加重、手功能恢复更加困难。故我科神经康复“整合”训练是建立在中枢神经系统的可塑性和大脑功能重组理论上、基于前辈们的理论实践、结合神经通路、生物力学分析以及对各种康复技术的深刻认识，充分利用各种感觉输入（触觉、视觉、听觉），通过给予患者基于正常运动程序的感觉输入，使患者正确感知自身躯体、周围环境、以及环境与自身躯体关系，再由运动中枢主动产生有意义的运动命令，最终帮助患者建立新的平衡控制模式，恢复患者良好平衡框架下的运动控制。患者住院期间须遵循“24小时康复管理”制度，由医生、治疗师、护士、家属四位一体共同实施、共同协作的无缝对接康复、治疗及护理的康复过程[6]。这突破了以往的康复科管理模式，护士能够及时发现患者在不自觉时产生的异常运动模式，与医生治疗师及时沟通并加以纠正，不断巩固强化训练的效果，加快病人恢复的进程。

2.1.2 腰痛患者，若只看局部疼痛问题，我们可以使用手法、理疗、针灸等手段缓解患者疼痛，但常常有患者过几天后疼痛会再次复发，反复治疗却难以根治，这就是没有找到导致腰痛的病症所在。利用“整体”理念去评估，就需要对患者足弓（有无塌陷或高弓足）、双下肢长度（有无长短腿）、骨盆位置（有无骨盆旋转或双侧不等高）、脊柱情况（有无脊柱侧弯）、相关肌肉情况（有无臀肌挛缩或无力、核心肌群是否功能正常）、生活习惯（有无习惯性错误坐姿或不良生活习惯）等进行全面评估，不放过任何一个细节，找出导致患者腰痛出现的所有可能性因素，将所学医学相关知识、各相关治疗性技术等“整合”运用，帮助患者进行彻底的治疗。

2.2 加强入科教育

学生入科除了参加医院规定的岗前培训以外，还需要对其进行科室规章制度、科室发展历史、安全文化教育、学科发展现状及前景、医德医风建设理念的宣教。使实习同学可以快速融入科室集体。入科教育还需要将本科室的“整体整合”理念先行介绍给学生，用生动的案例、各学科环环相扣的理论验证，让学生感受到临床与学校不一样的学习方式。

2.3 强化理论知识

对学生在校期间所学理论知识进行系统梳理，带教老师带领实习生进行真实病例的观摩，并适当讲解相对应的知识点；在实践操作中夹杂理论知识，以进一步加深学生对理论知识的理解与印象。同时，将“整体整合”理念以真实病例分析的方式进行逐层分析，对学生进行相关概念的引导，使学生更容易理解，更加方便学生对所学解剖、生理、病因病理学、影像学等学科的融会贯通，加深记忆。

2.4 重视操作技能培训

康复治疗学主要包括康复评定技术、运动疗法技术（Physical Therapy，PT）、 作业治疗技术（Occupational Therapy，OT）、言语治疗技术（Speech Therapy ，ST）、物理因子治疗技术、传统康复治疗技术[7]等。带教老师采用一对一的形式，耐心亲和的传授操作技巧，鼓励学生不要畏惧差错与失败，将所学的操作技术大胆去实践，使学生尽早熟练掌握并灵活运用。同时，带教老师必须承担监督和指导的责任，承担学生在操作过程中引发的后果，令学生无后顾之忧，放手去做。带教老师对实习同学的信任程度可以大大增加学生练习操作时的兴趣与信心，学生对带教老师医德、医术认同的程度可以大大增加学生对该职业的热爱与钻研，使学生在实习过程中对知识的获取能力事半功倍。

2.5 多元化实习带教教学方式

2.5.1 鼓励实习同学与带教老师共同授课

传统的实习生带教工作授课过程均是以带教老师为重点，选择固定的知识点进行讲授、病案操作演示，实习同学跟随带教老师思维进行思考，同时对操作技术进行模仿使用。这种方式使得学生单纯的被动接受老师灌输性传授知识与方法，缺乏自己的思考，积极性也相对较低。因此我科开启实习同学辅助带教老师授课的方式，除了带教老师亲自授课之外，每周由带教老师布置指定一次授课内容，轮流安排一名学生承担案例分析或授课任务，学生自行查询相关资料并制作授课课件，由带教老师审查课件并加以补充修改，最后由该学生向其他学生讲授。带教老师全程旁听，对授课学生综合表现进行点评，鼓励大家提出问题并集中讨论。这种方式可以极大的锻炼学生自主思考、言语表达、随机应变的能力，有助于学生开拓思维，激发自主学习能力，更能培养学生在实习期间独自解决问题的能力，对于整体能力建设有较大锻炼价值。

2.5.2 鼓励实习同学参与康复一周计划的制定

康复医学科患者入院时需进行初次康复评定评估患者真实功能情况，正确、精准的康复评定是制定康复训练计划的前提和基础[8]。我科会对每位患者每周制定一周训练计划，由医生、治疗师、护士、实习生共同参加，对每位患者上一周的康复治疗效果进行全面分析，鼓励学生分析患者目前情况及下一步需重点训练的方向，提出下一周训练计划，由团队进行讨论并由带教老师最终确定。该项施教方案可大大提高学生主动掌握相关理论知识并在临床中发现问题、解决问题的能力。

2.5.3 开展多样化、现代化教学模式

除了传统线下授课模式，我们更多的利用了多媒体技术用于教学。由于康复医学内容涉及极其广泛，传统的授课模式及手段已经不能满足现代康复医学的发展和教学的要求。我院作为南京医科大学的附属医院，充分学习新的教育教学理念和技术方法，联合兄弟单位教师，利用互联网+手段、新媒体制作的教学资源与素材声像并茂、生动活泼、表达清晰，内容涵盖广泛[9]，便于实习同学更好的理解、记忆。为发展学生使用网络资源和新媒体等能力，我科也邀请学生参与多种新式媒体技术的资源收集与整理呈现工作。学生接受新事物能力强，在该领域参与积极性高。新媒体与互联网技术的整合，打破了传统聚集式的教育模式，学生可自由选择合适的场所参与学习或授课，同时，网络资源和新媒体资源的相关授课视频或音频，方便保存，可供学生日后复习与练习。使用新媒体教学更好的提高了学生学习的积极性，结合线下临床带教的实操训练，大大提高了教学质量和教学效率，使得实习带教工作更立体，更全面，更整体。

2.6 考核制度

每月对实习同学进行理论及操作的考核，由PT、OT、ST、理疗、传统康复等分支带教老师统一进行。理论考核目的是为了让学生回顾其该实习阶段对于理论知识的综合性理解及记忆；操作考核结合了对新患者入院时的独自评估能力、康复计划制定、康复治疗训练技术的选择及特定技术的实操。带教老师根据理论结合操作给实习生进行打分，考核制度的实施可完整的反映出学生在该阶段实习对“整体整合”理念的掌握程度，对理论知识的灵活运用程度，对整体评估、技能操作的熟练程度。

3 体会

在康复治疗专业实习带教中，我科室以“整体整合”为理念，以理论结合实操、学生参与授课、线下结合线上的教学方式，改变了传统中“灌溉式”“单向传输”式的教学模式，较好解决了学生理论知识向实践操作转变中的“脱节现象”，更加有利的调动了实习生临床学习的积极性，更好的培养了学生独立思考、自主创造的思维，更有利的强化了学生实践操作能力及应变能力[10]。以学生“整体”能力建设为主体，针对患者问题整体性考量，治疗技术与手段全面整合，走出了一条对学生提升显著、符合潮流的新路径。

虽然我们在带教过程中积累了一些宝贵的经验，但随着中国人口老龄化形势的不断严峻，培养综合能力强，整体性完善的康复治疗专业学生依然任重而道远。

相信随着我国大力发展助残养老康复事业，“健康中国”的不断建设发展，康复医学事业必将顺应历史发展任务，为社会培养出更多符合我国现代医学的发展、勇挑重任，整体素质过硬的现代化康复治疗应用型人才。