口腔治疗中前牙区美学的考量因素

项闫颜，宋东升，王绍泰，王 敏,3

社会经济发展使面部美容需求日益增长，患者对口腔治疗的期望逐渐提高，通过口腔治疗塑造美、展现美成为患者主要诉求之一。前牙区是展现美的窗口，影响前牙区美学的因素很多，包括形和色两方面，形又包含形态和位置。前牙美学治疗是口腔医学的重要组成部分，国内外研究较多，但相关综述较少，现结合相关文献从形态学角度对口腔治疗中前牙美学考量因素进行综述。

1 上颌中切牙间隙(medial maxillary diastema，MMD)

MMD是最值得注意的美学问题之一[1]，Noureddine等[2]研究认为MMD是前牙区4种常见间隙中最不被患者接受的。多种因素导致MMD的产生，包括慢性牙周病[3]、唇系带肥大、牙齿形状不一致、先天缺牙、尖牙阻生、多生牙、Bolton比不调等[4]。对儿童及青少年而言，MMD可对外貌、语言发展及心理健康产生消极影响[4]。

MMD常用治疗方法包括单纯修复治疗、正畸治疗及正畸-修复联合治疗[5]。MMD的大小决定治疗方法，Pizzo等发现小于1 mm的MMD仅修复治疗即可达到理想效果，大于1 mm的MMD需正畸治疗介入[6]。对成人较大的MMD且时间、经济成本较高时，正畸-修复联合治疗是最佳选择，通过片段弓技术短期内重新分配间隙、排齐前牙，而后行修复治疗，可较快达到理想的美学效果[4]；时间较充裕或伴其他错的患者，也可仅行正畸治疗；而替牙期暂时性错MMD小于2 mm时可待其自行闭合。MMD患者治疗后存在中切牙间牙乳头缺失的美学风险，此时可配合牙周治疗；唇系带肥大则需口腔外科会诊。总之，MMD由多因素产生，应寻求多学科方法来恢复。

2 中线偏斜

“美”有时只是对称这么简单[7-8]。中线偏斜在前牙美学中占据重要地位，包括中线偏移与中线倾斜两方面。前者指中线移位，后者强调牙弓中线相对于面中线旋转。

中线偏移的总体患病率为48.8%，男性(52.4%)略高于女性(45.0%)[9]。面型对称者上牙弓中线与面中线一致时是最美观的[10]，而发生中线偏移时容易被察觉[11]。面部非对称者难以确定面中线，Koseoglu将眉间点、鼻尖点、唇珠点、颏前点连成 “面部流动曲线”(facial flow curve，FFC)，上中线与FFC重合度越高时越美观[11]。一项系统性研究发现平均2.38 mm的中线偏移是可接受的[12]。

中线倾斜程度和方向会影响面部协调性，研究发现3.5°以上的倾斜缺乏吸引力[13]，而另一项研究认为人们对中线倾斜的接受程度在10°±6°范围内[12]，因此中线应尽可能与FFC接近重合。平面倾斜会放大中线倾斜的负面作用[14]，而中线倾斜方向与面部偏斜方向一致可明显减弱中线倾斜的负面作用[13]。这提示尽管人们对美的期待较高，但由于不对称的知觉存在阈值，在治疗中仅需将中线控制在可接受阈值内而无需使其与面中线保持绝对一致。

3 前牙形态

恢复协调的天然牙形态是美学修复的关键。牙位不同对美观的影响不同，有学者发现上颌中切牙(maxillary central incisor，MCI)切缘仅0.5 mm的磨损即可严重影响美观，而侧切牙向远中倾斜10°时并不影响微笑时的美感，尖牙对美观影响较小，但尖牙牙尖高度增加将对美观产生消极影响，这提示MCI可能是前牙美学区的“钥匙”。一项Meta分析发现，左、右MCI应形态对称，长、宽具有一致性[15]。现有研究认为，MCI宽/长(width/length，W/L)为0.75～0.78较为美观，同时应与面型相协调。在临床操作中，可将MCI长度与前面高(N′-Me′)比为1∶12、MCI宽度与双颞点间宽度比1∶15作为参考，指导修复体制作[16]。MCI的形态还与性别、种族相关，通常，男性面部长、宽均大于女性，在修复治疗时尺寸应相应增加，平均而言，男性MCI较女性宽0.36 mm、较女性长0.42 mm，但W/L无显著差异。亚洲人群的MCI形态与高加索人群不同，高加索人群的W/L值更大，其MCI形态相比亚洲人群更“方”。

4 牙龈暴露量

牙龈暴露量作为独立变量影响微笑美学。理想露龈量应为0～2 mm，4 mm以上则对美观产生明显负面影响。但对美的判断尚与性别、面型等因素有关，不同性别适宜的露龈量不同，在覆盖正常的情况下，女性露龈量较男性多一些是可以接受的，不会产生美学风险[17]。此外，露龈量还与垂直骨面型、上颌凸度、上唇长度等多种特征互相关联并影响人们对美学的感知。Pizzo等[6]研究发现对于均面型患者6 mm的牙龈暴露量是合理的，而对于长面型患者这一值仅为3 mm,显然面型能影响人们对牙龈暴露量的知觉阈值。

露龈量是动态变化的，受多因素影响，包括年龄、情绪压力、眶部肌肉状态等。微笑露龈量随年龄增加而减少，由于衰老过程中支持组织丧失、唇长度增加、笑线位置降低，上前牙的露龈量减少而下前牙的露龈量增加。心理因素、情绪状态也影响露龈量，当情绪压力增大时，微笑露龈量将减小。由于受眶周肌群的抑制性反馈作用，在患者闭眼时牙间乳头暴露比率和牙龈暴露比值均较睁眼状态时增加，患者会呈现出更大程度的微笑，而人在社交场合往往是睁眼微笑，这提示医生在临床评估患者露龈量时应关注眶部肌肉状况。Wang等[18]认为自发最大微笑(autonomous maximal smile，AMS)时牙和牙龈暴露更多，可重复性更高，提示AMS在诊断牙龈过度暴露方面可能比微笑姿势有优势，特别是对于唇部肌肉过度活跃的患者。

5 微笑弧线

由上前牙切缘及牙尖连线形成的平滑曲线即微笑弧线。如今普遍认为理想的微笑弧线应与下唇曲线一致且基本平行、上切牙切缘与下唇轻接触[9]；平直的笑弧美观性较差，而反笑弧的美观性最差。笑弧的形态存在性别差异，女性笑弧与下唇曲线平行的比例高于男性，呈现反笑弧的比例也较低，这符合美貌人群的笑弧特征[10]。但美的标准并非唯一，有研究认为微笑弧线的弧度越大越显年轻[19];另有研究发现一些非专业人士认为下唇覆盖上切牙1 mm时微笑最美观，甚至认为反笑弧是可以接受的[20-21]。

6 颊 廊

颊廊又称颊旁间隙、负性间隙，是微笑时两侧口角和最后一颗可见牙齿颊面之间的空间[26]，有颊廊宽度大小、颊廊宽度比率[22]、颊廊面积比率[26]三种评估方式，是影响微笑美学的因素之一[27]。多项研究试图探寻颊廊的最适空间，但结论差异较大：Janu等发现拥有迷人微笑的人群颊廊宽度较大[28]，Almanea等[20]的研究则发现约50%参与者认为较小但未完全消失的颊廊更具吸引力；但Chen等[29]发现中国知名人士的微笑通常到第二前磨牙，颊廊面积适中，这一定程度上代表了亚洲民众的审美标准，因此推测理想的颊廊应是适中的；Golshah等[30]则发现一些非专业人士认为颊廊较小的微笑更加灿烂；Arroyo Cruz等[9]认为理想情况下颊廊应是适中的，狭窄的颊廊美观性较差但优于较大的颊廊。

这种差异可能是由文化环境、职业背景等因素造成的。普通人士比专科医生对颊廊有更高的接受度[29-31]，非专业人士在微笑评价中通常更加关注唇形和表情等主观因素，而口腔医生则更关注牙齿排列、咬合等客观因素，这可能造成了两者微笑评价的差异[32]。面型是影响颊廊美感的另一因素，正畸患者认为长面型女性的颊廊面积比率为10%时最为美观，均面型为5%，短面型则降至1%～5%[26]。正畸治疗改变颊廊大小，上颌行拔牙矫治使颊廊面积变大，而扩弓治疗可使颊廊变小[32-33]，但有学者认为这一观点尚存争议[34]。由于医生和患者对颊廊美学的评价存在差异，为了美观而扩大上颌牙弓并不可取[35]，Huang等[26]研究认为只有当颊廊面积比率超过15%时才应考虑适当减小患者颊廊。

7 总结与展望

前牙区的治疗是精细的，微小改变即对整体美学产生显著的影响，但临床医生也应认识到美感因人而异，对于美的认知受多种因素影响，包括文化背景、收入、年龄[2]和职业[12]等，这意味着对美的评价是动态的、差异化的。这就提示医生在临床诊疗中要与患者及时沟通，根据患者不同的背景特征制定治疗方案，避免将自身的审美标准强加于患者。在患者治疗诉求转变这一背景下，随着口腔美学及相关心理学、社会学研究的逐渐深入，知美懂美，塑造形态之美将成为口腔医生尤其是修复医生和正畸医生精进技术的方向之一。美学与认知科学相关，具有一定的主观性。近年来，数字化技术被越来越多地应用到面部美学分析[36]，其对变量的精细控制，使研究更加客观、真实；形象的人机交互界面使医患沟通更加便捷，具有广阔的应用前景。