主动脉夹层术后影像学随访进展及规范

周 旻， 王利新， 符伟国

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

随着主动脉夹层病人的积累和随访时间的延长，一些术后远期并发症逐渐出现，主要是残余夹层进展和夹层动脉瘤扩张，通常需外科干预以预防主动脉破裂[1]。国际急性主动脉夹层登记研究(International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)结果显示，B型主动脉夹层病人腔内治疗术后5年主动脉扩张发生率为62.7%[2]。夹层动脉瘤一旦破裂，将导致灾难性后果。研究表明A型主动脉夹层修复术后远期主动脉破裂发生率约为4%，且这一数据还未包括院前破裂死亡的病人[3]。除了远期并发症，一些围术期并发症，如A型夹层术后吻合口漏、B型夹层腔内治疗术后内漏、近端逆行撕裂(逆撕)等，均与主动脉不良事件相关。其中，A型夹层术后10年再干预率17%[4]。因此，主动脉夹层病人的终身影像学随访和长程管理显得尤为重要。过去，主动脉夹层术后的影像学监测未受到足够的重视。本文介绍影像学技术的进展，包括计算机断层扫描血管造影 (computed tomography angiography，CTA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和心脏超声及随访检查的规范。

影像学随访方法

一、CTA

CTA是主动脉夹层病人术后首选的影像学检查方式，具有应用广、扫描时间短、空间分辨率高和三维重建等优势[5-6]。CTA的标准采集包括平扫期、增强期和延迟期。CT平扫期主要观察金属支架移植物的形态，增强期用于评估主动脉及其主要分支的形态，而延迟期则有助于发现内漏，鉴别假腔内血流和血栓。一次CTA检查需注射50～100 mL(1 mL/kg体重)含碘造影剂，扫描时长为5～20 s，辐射剂量约为25 mSv[7]。研究显示主动脉夹层病人每年1次CTA随访为宜，CT辐射导致的额外患癌风险相当低，相比之下，CTA临床获益大于辐射相关风险[8]。值得注意的是，对于肾功能不全或碘造影剂过敏的病人，CTA检查并不适用。

二、MRI

MRI是CTA的可靠替代选择。对于体内有支架移植物的病人，需特别询问能否行MRI检查。近年来新型的主动脉支架可行≤3.0 T的MRI检查，且支架植入6周后进行检查相对安全。MRI的优势在于无需碘造影剂，且无辐射。其缺点是扫描时间长，空间分辨率低，支架或机械瓣导致伪影，以及特定的金属存在潜在的禁忌证[9]。与CTA一样，采用钆造影剂的增强MRI能行三维重建，允许多个层面测量，且可评估血流和假腔血栓化。最近，无需钆造影剂的增强MRI技术有了较大的进展[10]。此外，4D-MRI也是一个新兴的影像学技术，可定性分析真腔和假腔内血流动力学改变，同时提供量化参数，比如管壁剪切应力等，具有较高的预后判断价值[11-13]。考虑到炎症反应在动脉瘤进展中的作用，利用分子影像标志物检测病变血管中的病理生理学改变，联合MRI提供的术后解剖特征评估，可为夹层随访提供更多信息[14]。

三、心脏超声

经胸心脏超声(transthoracic echocardiography，TTE)通常用于合并主动脉根部或升主动脉疾病病人术后的随访。TTE是非侵入性的，无需造影剂且无辐射暴露，不但可观察主动脉瓣、主动脉根部和升主动脉的形态学改变，还能了解左心室的收缩和舒张功能。支架移植物是金属的刚性结构，对心脏功能的影响尚不清楚。部分病人中TTE经胸骨上窝切面还可评估主动脉弓部病变。经食管心脏超声(transesophageal echocardiography，TEE)可观察夹层内膜片的摆动，证实真、假腔间的沟通，评估假腔内血流和血栓。其缺点是TEE无法检测到所有主动脉节段且需应用镇静剂，降主动脉远端因气管的干扰有盲点[15]。对于主动脉夹层的病人，TEE有与CTA相当的原发破口定位和测量尺寸能力，且更易发现继发破口[16]。

主动脉测量方法

主动脉夹层术后影像学随访的核心是测量主动脉直径。最大主动脉直径与主动脉破裂风险密切相关，也是外科干预的主要依据[17-18]。主动脉直径需在垂直于主动脉中心线的截面上测量，包括长径和短径。最大主动脉直径是指主动脉任一截面上长径中的最大值。除最大主动脉直径，还需特定部位的测量，比如潜在的近、远端锚定区、入路血管直径和内脏动脉受累情况等，有助于后续治疗方案的确立。

一、规范的测量方法

首先，CTA和MR血管造影需行三维重建，可手动或自动生成主动脉中心线，中心线是获得主动脉直径测量截面以及两点间距离的前提。此外，还可通过沿中心线将主动脉拉直的方法测量直径和两点间距离。但对于主动脉夹层术后的病人，因真、假腔之间造影剂增强的差别以及假腔血栓化的影响，确立中心线变得非常困难，且拉伸扭曲的主动脉也对手动选择测量截面造成障碍。

其次，测量主动脉直径时究竟是否纳入主动脉管壁目前仍无统一意见。如存在动脉粥样硬化病变或管壁血栓，内径和外径的差异可达到几个毫米[19]。2010年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)指南建议测量主动脉外径。因为如合并管壁血栓、动脉粥样硬化斑块或管壁炎症，内径不能反映主动脉的真实直径[20]。且外径同样可通过CT平扫测量。然而，2020年国际磁共振协会指南则建议通过MRI测量内径[21]。事实上，大部分临床研究主要报道主动脉内径[22]。考虑到正常的主动脉管壁厚度约1 mm，对于合并管壁血栓和粥样硬化斑块的管壁，笔者建议测量主动脉外径，包含一边主动脉管壁所导致的误差相对较小。

再者，在既往研究中假腔直径、面积或管壁周长测量都曾报道[23]。但直径和面积的测量实际上受到一个心动周期中夹层内膜片摆动的影响。假腔体积的测量可能更可信，已被多个器械临床试验用作评价主动脉术后正向和负向重构的指标[24]。

最后，临床实际工作中快速地经横断面测量通常可获得初步印象，得到主动脉的大致直径。横断面最大直径一般可能会比真实结果大。如必须横断面测量直径，急诊情况下，短径更接近真实直径。但对于夹层横断面呈椭圆形的病人，短径可能低估真实的最大直径。

二、影响测量结果的因素

主动脉直径测量结果主要受测量截面和方向、检测时间点、影像学技术以及测量人员经验的影响。在一个心动周期中，主动脉的直径随时间变化。目前，对于最佳的主动脉测量心动周期尚缺乏统一的意见。2010年AHA指南和2020年国际磁共振协会建议使用心电门控触发的舒张末期[20-21]。实际上，心电门控的主要目的是抑制心脏搏动导致的主动脉根部和升主动脉近端移动引起的伪影，对于降主动脉及以远的主动脉测量并非必需。此外，在主动脉夹层的腹主动脉段，采用腹部超声测量，相比CTA，可能会低估腹主动脉的最大直径。因此，在主动脉夹层术后采用同一种最佳的影像学方法监测是业界共识。测量者之间，甚至同一测量者不同次测量之间都存在一定的误差，这是不可避免的。考虑到测量差，临床医师对于短期内(≤6个月)小的直径增长(≤3 mm)应当谨慎对待，避免影响手术决策。

影像学随访方案

目前，主动脉夹层术后影像学随访频率尚无统一标准。2022年Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识推荐，术后3、6、12个月，以后每年1次影像学随访。对于持续稳定时间超过5年的病人，可适当放宽至2～3年随访1次[25]。每次随访时应跟上一次影像学图像并排、仔细对比，在同一个位置和同一个方向上测量，尤其是临近外科干预阈值时。此外，随访内容主要包括近、远期并发症，如内漏、支架源性新发破口、远端内脏动脉血流灌注、夹层动脉瘤形成以及移植物感染等。其中，移植物感染相对罕见，其诊断可结合PET/CT的结果[26]。

综上，建立一个完善的影像学随访、储存、返回机制，统一主动脉直径测量的方法，对于主动脉夹层病人术后长程管理十分重要。一方面避免大量重复工作，将关键测量数据纳入影像学报告中。另一方面，健全的影像学随访方案有利于主动脉夹层相关临床研究的开展。