对基于中医药特点的医保支付方式改革的思考

王森，曹颖，徐小军，邹锟

1.赣南医学院公共卫生与健康管理学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341001；3.四川大学华西第二医院循证药学中心，四川 成都 610041

中医药自古就在中国传统文化中受到高度重视，尤其是重视整体论和防病理念。同时，作为我国独特的卫生资源，中医药对于社会经济的发展也起着重要作用。另外，中医诊疗方式独特且诊疗服务的成本相对较低，对于提高医疗服务的公平性和可及性，节省基本医疗保险基金有着重要的作用。但是，这些特点在我国现行的基本医保支付体系中没有得到充分体现，反过来也未能激发对医疗保险的需求和更好地提供中医药事业服务。

针对这些问题，国家及相关行政部门出台了一系列改革指导意见，其中明确“要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索与中医药服务特点相匹配的支付方式”［1］是下一步改革的主要方面，“要进一步突出我国改革中医药基本医保支付方式的决心，完善中医药服务，并在全国范围内加强公共卫生保健”［2］；“要将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围，完善适合中医药特点的支付政策，推进中医医保支付方式改革”［3］。由此可见，上述改革意见深刻体现了中国政府深化医保支付方式改革的决心，但实际上中医药医保支付方式改革之路并未走上正轨。一方面，中医院医保支付方式按照综合医院实行，未能凸显中医药特点；另一方面，中医部分技术创新和新形式治疗项目未制定合理的付费标准以及纳入医保支付范围。另外，相关医保立法建设仍滞后于医保改革进程，导致医保支付方式改革缺乏法制化和指导性。因此，对于中医药医保支付方式改革的探索是有必要的，同时，这对于促进中医药事业的传承和发展更具有重大意义。

1 中医医保支付方式现状分析

1.1 按项目付费

按项目付费的方式属于“后付制”类型，而且便于操作和控制，相对比较简单，但也会促使医疗机构诱导消费需求以提高经济效益。王志伟［4］从“4 E”理论的角度分析中医医保支付方式的可行性，结果发现中医按项目付费在经济、效率、效益、公平性这四个方面都很低。按项目付费较符合西医还原论、分科细化的特点，但中医是采用望、闻、问、切进行诊疗，并采用中药材、针灸、推拿、拔罐等作为治疗方式，另外还要依靠中医师的知识、经验和技术水平，这也说明耗时长和人力支出是中医诊疗的特点。然而，这种诊疗方法在付费方式上的问题是中医师的人力成本难以用机器和检验代替，为了更好分配人力资源，中医师便会偏向于用机器检验替代传统诊疗方式，这就导致传统中医诊疗手段未能发挥其重要价值［5］。此外，中医以整体论为基础,在诊疗中强调整体性，因此所提供的医疗服务在很大程度上是不能进行细化和分裂的。因此，按项目付费不太适合中医药事业服务。

1.2 按总额预付付费

总额预付制是用于医保费用结算的一种支付方式，即医保机构根据一定的标准对定点医疗机构进行评估并商议，然后计算出在一定时期需要支付给医疗机构的医保费用总额，如果用于医疗机构的实际费用出现超支，其结果应由医疗机构承担。总额预付制在控制医疗费用不合理增长、医院工作效率的提高和服务资源的利用率等方面发挥了很大的作用，同时避免了医保基金穿底，并且对于中医医疗机构的管理也有了很大提高［6］。但是，因为被考核指标干预，许多中医师不想使用中医药制剂和中医特色疗法，这对于中医药事业的发展和传承具有阻碍，同时，由于中医药的特殊性在医保费用支付预算总额中没有得到体现，有一些中医院造成了超支的结果［7-9］。另外，与西药不同，中草药受市场干预更大，会因市场影响而造成价格变动，因此在预算成本中因市场导致的价格变动很难控制，若按照历史数据进行预算则会使医疗机构的医保费用支付总额越来越低，减少了医疗机构的经济效益。

1.3 按床日付费

按床日付费实施过程相对比较简单，而且容易操作和管理，对于疾病谱和疾病严重程度变化幅度较小的地区更易于实施推行。然而在推行中，黄邕生等［10］调查研究发现按床日付费的传统模式控费效果欠佳，中医院和其他医疗机构在疾病分类、床日阶段划分、住院天数等都处于统一标准，并未有中医院诊疗的特点和优势，这也导致了有些医院因住院天数的限制使病人在疾病没有恢复时也不得不出院或者再次住院的问题，由此也体现了按床日付费项目措施的制定和实施需要进一步更新和改善［11］。

1.4 按人头付费

按人头付费是医保经办机构根据一定时期内医疗机构提供医疗服务的人头数和人均付费标准向其付费的方式［12］。其优势是操作简单易行，节约管理成本，比较适合生活居住地固定并能长期选择一家基层医疗机构定点就医的人群。按人头付费方式贴近中医“治未病”的思想理念，对于中医药事业的发展和传承发挥一定的作用，并且中医对于慢性病的治疗也有其独特优势，对其进行探索和完善具有一定的价值。但按人头付费的签约机构主要是基层医疗机构，而事实是缺乏中医性质的基层医疗机构，这就导致中医的参与度不高［13］。

1.5 按病种付费

有研究［14］表示，中医诊疗相对于西医来说诊疗费用和医疗成本较低，采取按病种付费的方式控费效果更佳，由此可见，如果条件可行，实施按病种付费方式应用于中医医疗机构是合理的。按照我国中医药的特色和优势，中医按病种付费即通过对中医优势病种按照疾病的诊断分类计算出医疗费用支付额度的支付方式，即患者在医院内治疗到康复的总费用。中医和西医的诊疗方式不同，西医诊断需从年龄、并发症和是否有特殊检查等方面得出结果，而中医只对疾病诊断分类就可以了。其次，中医按病种付费的优势也在于医生在考虑患者的意见下可灵活选择最优诊疗方案［15］。另外，中医以整体论为基础，讲究“整体性”而按病种付费属于“打包付费”，这就与中医有了同一标准—整体性，能使医生更好地选择诊疗方案提供中医药服务。

采取按病种付费的支付方式有利于中医药事业的发展，因为病种的支付额度已定，医院从节约成本合理分配资源的角度出发，会更好地应用中医进行诊疗，体现中医的特点和优势。另外，采取这种支付方式，医院会主动去研究探索以及完善更新现有的医疗技术，也在一定程度上发展了中西医结合模式。与此同时，对于一些中医特色诊疗项目虽没有在医保目录，但也不会受其限制，有利于中医药事业服务的发展。

1.6 按单病种付费

单病种是一种单一的、不会产生并发症的疾病，单病种付费是一种对按照疾病诊断分类的一种疾病独立费用的支付方式。然而，中医诊疗具有辩证论理念，着重于医生的主观能动性，强调整体性，因此单病种付费可能会打破中医诊疗的整体性和完整性，并且对中医生给患者制定个性化治疗方案有一定的影响。

郑杰等［16］通过调查研究发现，参与调研的应用单病种付费的试点中医院中，一半以上的医院表示单病种付费未能使中医药的特色和优势体现出来，在一定程度上也被制约。王志伟［17］通过调查研究指出，现有的单病种付费方式忽略了中医药的诊疗特点和价值，其中医院等级越高对其影响就越大。XIE 等［18］通过收集整理浙江省级中医、西医院骨科的住院数据，分析得出单病种付费方式对中医服务整体性有一定的影响。

1.7 按疾病诊断相关分组付费（DRGs）

DRGs 即按疾病诊断相关分组收付费，这种付费方式是根据患者个人情况如性别、年龄、住院时间等方面以及对病例的判断评估如治疗方案制定的复杂程度和治疗所产生的资源消耗，将病例划分为多个诊断组，然后把资源消耗如发病过程、花费总额、住院时间相似的病例组合为一组，最后医保机构按照以组为单位的标准付费给医疗机构。DRGs 是医保支付方式的高级形式，其优势是能够控制费用的不合理增长，节约患者就诊成本和提高医院的管理。另外，将相似病例划分为同一组，还能够客观评估医疗服务之间的不同，在一定程度上有利于促进医疗服务质量的提高。但深圳市公立医院在研究DRGs 和中医的关系中发现，目前DRGs 是以西医诊疗模式为基础，缺乏中医诊断标准和中医治疗方式补偿标准，没有将中医药特点纳入考虑范围，这就对中医诊疗的服务质量造成了一定的影响［19］。新形势下的DRGs 在中医药医保支付上也出现了一些难题，中医强调辨证论治，与DRGs“组内同质性好，组间差异性强”的原则不同，无法按照国际疾病分类ICD-10 的大类和类目、手术操作编码ICD-9-CM3的亚目和有无主要合并症或并发症等进行分组，即DRGs 的付费方式不能使中医医疗服务更加细化，也未能发挥中医药事业服务的价值［20-23］。

2 中医药医保支付方式改革探索

2.1 基于价值补偿机制的医保付费

在医疗改革的大环境下，一种新型的医保支付方式——基于价值的补偿机制（value-based reimbursement，以下简称VBR）逐渐成为美国医疗保险以及健康管理领域的新趋势。VBR 是按照医院所创造的价值提供支付，即对能创造更高医疗服务价值的医院给予支付奖励，而对提供医疗服务较差的医院减少资金支持，加强疾病预防和医疗服务。VBR的核心理念是应根据医疗健康服务带给人们的实际价值来获取费用，这样就会使得患者拥有更好的医疗就诊体验和疾病治疗效果，另外在一定程度上也节约了花费。古往今来，中医以整体观为基础，强调天人合一，研究人类生命规律和疾病预防的方法，以健康为主，提高生命价值，与VBR 的理念不约而同。

基于价值的补偿机制有两种支付模式，分别为基于绩效的激励支付系统和可替代支付模型。MIPS采取评分制，总分为100 分，具有质量、资源使用、临床实践改进和电子健康记录（EHR）技术的有效使用等4 个评价维度［24］。以骨质疏松患者为例，研究结果［5］显示，在治疗质量方面应用中、西医治疗两者并无明显不同，但在资源花费上中医的治疗费用和医保支出却远低于西医，因此在VBR 模式下，如果骨质疏松症患者选择中医治疗，中医医疗机构便会因此获得支付奖励，更具有竞争优势［5］。基于价值付费不但是“三医”联动改革的要求，而且对于节约费用以及提高医务工作者服务价值等更有重要意义，也在一定程度上促进了中医药事业的发展。

2.2 基于“循证+价值”的中医药医保付费

构建中医健康医保支付体系，按照中医诊疗规律，在科学的全额预付支付方式框架内实行按病种付费，医保机构应与中医药医疗服务机构之间制定长期合理有效的协商制度，要确保公平，实现平衡共享，要将患者的健康保障放在重要位置，以患者健康为主导实行更加公平合理的医保制度。另外，根据“健康中国2030”战略背景,“将健康融入所有政策”已是国家管理民生工作的一项重要策略，因此医保支付的价值取向也在由“疾病主导付费”转换为“健康主导付费”，与此相适应的整合型医疗、连续性医疗也相继出现［25-26］。

另外，中医医务人员的劳务价值也应受到更多重视，将其医疗经验和诊疗技术成本纳入补偿范围。采用“循证+价值”的中医药医保支付方式，去建立符合中医药特色的健康医疗保险体系，才有可能使医疗机构和医保部门实现双赢，患者拥有更好的就诊体验［6］。

3 中医按病种付费向以“价值医疗”理论为导向的医保支付制度转变

价值理论最早源于伦理学，包括经济价值,伦理价值和愉悦价值。随着社会时代的变化发展,产生了价值医疗理论，即在有限资源的约束下,追求最优效益的医疗卫生服务,以有限的医疗卫生资源获得最优的健康产出。由此可见，医保支付的价值理论可以理解为要通过临床治疗效果，科学合理的诊疗技术及完善结算管理实施高效的医保支付方式［27］。

中医按病种付费实际上是通过对实施中医按病种付费的医疗机构按照支付标准进行医疗费用定额支付，同理医疗机构也要给予患者相同质量的中医药医疗服务，支付单元是中医病种对应的医疗服务。医保管理机构应以医疗机构所提供的中医病种医疗服务价值去确定中医按病种付费支付标准，而价值的评判集中表现在医疗服务效果，更确切说是疾病治疗效果，这些还体现于中医医务工作者的劳动价值上，其表现为医疗经验和所使用的中医特色诊疗技术以及患者的就诊体验。因此,在价值医疗大背景下应运而生的医保支付方式不只是能提高我国医保基金有效资源的使用效率，更是提供了真正有价值的医疗服务。因此，中医按病种付费应该向以“价值医疗”理论为导向的医保支付制度转变。

4 结论

与目前基本医疗保险支付方式多为量身定制的西医相比，中医药具有许多独特的特点和优势,而正是中医药的特殊性要求要实施与之特点相适应的医保支付方式。研究发现，医疗机构的医保支付方式如按项目、总额预付和按床日等可能不太适用于中医药服务的特点，但其中按病种付费的方式应用于中医医疗机构是合理可行的。另外，从中医按病种付费政策实践来看，基于“价值”观点的医保付费对于中医药医保支付改革具有重要意义和可探讨性，根据研究结果，基于“价值医疗”理论的中医按病种付费不仅仅能提高医保费用的使用效率，节约医保资金，更是达到了最优效益的医疗卫生服务，同时也体现出中医医务工作者的劳动价值，提高其工作热情度和积极性，从而促进了中医药事业的传承和发展。