2 型糖尿病患者门诊使用口服降糖药联合GLP-1 受体激动剂转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的案例分享

于俊杰，马建华

1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.南京市第一医院，江苏 南京 210006

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是2022 年3 月在中国上市的创新型糖尿病治疗药物，目前我国临床使用仍处于初期阶段。现回顾总结哈尔滨医科大学附属第二医院的5 例2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者由口服降糖药联合GLP-1 受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）治疗调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的门诊病例，以期对此药物的治疗和临床使用提供思考和借鉴。

1 病例特点

1.1 一般资料

本组5 位患者均为成人T2DM 患者（诊断标准参见1999 年WHO 标准），男3 例、女2 例，病程在6～15 年，年龄均在40 岁以上。患者因GLP-1RA 联合口服药物治疗血糖控制不佳，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）均 在8% 以上，来哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科门诊就诊。患者性别、病程、用药情况、个人史既往史、家族史、既往有无低血糖发作等资料，详见表1。患者病例特点见表2。

表1 2型糖尿病5例一般资料

表2 2型糖尿病5例特点分析

1.2 实验室检查及辅助检查

5 例均评估了胰岛功能，以及体重指数（body mass index，BMI），HbA1c，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG），餐后2 h 血糖（2h-postprandial plasma glucose，2 h PPG）等，以及其他实验室检查，详见表3。

表3 2型糖尿病5例实验室检查结果

1.3 治疗经过与结果

5 例患者在门诊就诊后，共同特点是基础胰岛素分泌不足、体重正常或超重、存在胰岛素抵抗等因素，予以患者使用二甲双胍，或加用新型口服降糖药钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter 2，SGLT-2）抑制剂治疗，同时联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日一次治疗。随访发现，治疗1 个月患者血糖均有明显改善，空腹血糖未超过7.0 mmol/L，餐后血糖未超过9 mmol/L。患者体重、腰围大多有一定程度的下降，均未出现低血糖发生和胃肠道不良反应（见表4～6）。

表4 2型糖尿病5例门诊治疗方案及随访结果

2 病例点评

该组病例为中年或中老年的2 型糖尿病患者，多数合并超重、高血压、动脉粥样硬化、冠心病等慢性代谢性疾病，或具有心血管高危风险因素。经口服降糖药联合GLP-1RA 治疗的方案血糖控制不佳，HbA1c 均＞8%。在转换治疗方案时：（1）首先建议评估胰岛功能。由于糖尿病病程的进展，β细胞功能持续减退［1］。5 例病例患者尽管病程较长，但仍具有一定的胰腺功能，且经评估后表明患者餐后胰岛素释放尚可，血糖不达标与基础胰岛素分泌不足相关。因此，转换的时机在于当患者的胰腺功能减退合并基础胰岛素分泌不足时，考虑启用胰岛素治疗。国内外的指南［2-3］，当患者使用GLP-1RA 血糖控制不佳时，可加用基础胰岛素治疗。LINJAWI 等［4］研究已证实德谷胰岛素利拉鲁肽注射液较GLP-1RA 能更好地控制血糖，为GLP-1RA 与基础胰岛素的联用提供了充实的临床循证依据。以临床指标来评估，可以用HbA1c、空腹血糖、餐后血糖或葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）等治疗来衡量血糖达标与否。

表5 2型糖尿病5例门诊治疗后血糖、体重及腰围变化

表6 2型糖尿病5例治疗前后SMBG的变化 mmol/L

（2）关注血糖波动对胰岛功能的影响，应注意血糖监测。血糖波动幅度越大，提示患者的β 细胞功能越差［5］。基础研究提示，GLP-1RA、SGLT-2 抑制剂具有降糖之外的改善胰岛β 细胞功能的途径［6-7］。临床研究表明，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等GLP-1RA 可以显著提高T2DM 患者的HOMA-β，改善第一时相和第二时相胰岛素分泌功能［8-9］。

（3）应关注多重危险因素管理。5 例患者病程较长，且部分患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或具有心血管高危风险因素。心血管疾病是T2DM 患者最主要的死亡原因［10］。国内外多部指南［2-3］推荐，不论其HbA1c 是否达标，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA 或SGLT2i，以降低心血管事件风险。此外，GLP-1RA 不仅可以降低血糖，还可改善心血管多重危险因素，如减轻体重、降低血压和改善血脂谱、减少大量微蛋白尿等［11］。因此，结合患者基础胰岛素分泌不足，需加用基础胰岛素，以及患者依从性的问题，可考虑停用原有的GLP-1RA，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。推荐起始剂量为16 剂量单位（16U 德谷胰岛素和0.6 mg 利拉鲁肽），不应超过推荐起始剂量。建议在转换期间以及随后数周内密切监测血糖。上述5 例患者的起始剂量在14～16 剂量单位，这与药物说明书保持一致。在口服降糖药物使用方面，可考虑沿用既往的二甲双胍的治疗。若血糖仍控制不佳，可考虑加用SGLT-2 抑制剂以抵消胰岛素带来的体重增加。在依从性方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日一次，可在一天中的任何时间进行给药，注射时间灵活，不受进餐影响。同时，使用较少胰岛素剂量，即可有效控制全天血糖，患者治疗满意度更高［3,12-13］，且转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后，多数患者体重均有所减轻。因德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的治疗方案含有胰岛素成分，低血糖发生风险可能升高，转换治疗后早期应密切检测患者血糖，直至将胰岛素剂量调至稳定，后期可逐步延长血糖监测频率。建议后期随访患者的血压、血脂及低血糖等情况。