容量反应性指标及技术的研究进展

丁婷，陈泰华，梁媛，刘子由★

（1.赣南医学院，江西 赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州341000）

0 引言

临床研究表明，只有约50%的血液动力学不稳定患者对容量有反应[1]。合理的判断容量情况与患者的预后情况密切相关[2]。这也引起了临床医师对于患者容量的评估重视，尤其一些重症患者。这些评估方法及指标随着技术水平提高和研究的深入改进，评估手段也在不断改进升级，从静态转向动态、有创向微创、无创方向慢慢转变。本文将通过对目前一些技术方法的特点及价值进行综述。

1 查体、体征等

体格检查是临床常用的病情评估指标，如精神状态、血压、心率、渴觉、皮肤及黏膜色泽、尿量等，这些指标有的也可以在临床用来评估低血容量休克程度。当容量缺乏不多时，比值未达到全身液体量10%时，这些体征并不明显。而且影响这些指标变化的因素也众多，如低血容量时，肾脏灌注减少，导致尿量减少，但心功能、肾功能、药物等对尿量的也有影响。体格检查评估的敏感性及特异性低，但临床医师并未减少对它们的使用，反而常常结合其他监测指标如CVP、超声等指标在容量评估方面发挥重要辅助作用。

被动抬腿（PLR）[3]已被提议作为一种评估液体反应性的方法 ，PLR 测试被认为是大约300mL血液的可逆“预负荷实验”。它可以在需要时频繁重复，而无需输注任何液体。一些前瞻性队列研究[4-6]表明，由 PLR 引起的每搏输出量增加 10%以上可预测液体反应性，敏感性为77%至100%，特异性为88%至99%。PLR是一种易于执行的非侵入性评估容量状态的方法。

2 实验室指标

2.1 B 型利钠肽 (BNP) 和 N端前体脑钠肽 (NT-proBNP)

脑钠肽与患者的左心室收缩和舒张以及右心室功能障碍有关[7，8]。这些利钠肽主要在容量超负荷和肌细胞拉伸时释放，B型利钠肽和 NT-proBNP 已被研究作为容量状态和液体反应性的标志物。BNP[9-12]可见于重症感染如脓毒血症、败血症以及肾功能引起的心衰等。因此该指标特异性及敏感性不高，目前在临床容量状态及反应性评估应用方面相对局限。

2.2 尿钠排泄分数（FENa）、血浆尿素氮/肌酐比值

二者长期以来被认为是肾前性衰竭以及低血管内容量状态和低心输出量的生物标志物。由于患者低血容量时使得肾脏低灌注，肾小球对水、钠重吸收增加，而肾小管对尿素氮的重吸收增加，血浆尿素氮/肌酐升高，这些数值改变可以间接提示患者血管内容量的变化[13]。肾脏内的尿素运动涉及近端小管和内髓集合管的被动重吸收、肾髓质中的尿素循环途径以及通过促进尿素转运蛋白的主动重吸收[14，15]。药物和失代偿的严重程度可能会通过改变肾素-血管紧张素-醛固酮系统、肾小球滤过率和肾小管流速来改变被动尿素处理。大剂量的利尿剂及类固醇药物等因素也可影响结果，因此临床应用还需综合其他指标判断。

2.3 乳酸

乳酸清除率可用于监测组织灌注[16]。乳酸水平的正常化被认为是休克复苏的有效终点 。一般而言，乳酸增多往往提示疾病严重，其影响因素相对较多，如各种感染、遗传性代谢、药物、线粒体功能、低血容量等[17-19]。因此用于临床容量反应性评估价值有限，但动态的监测乳酸盐可以帮助评估治疗效果。

3 静态测量

3.1 压力性和容积性指标（中心静脉压CVP 和肺动脉楔压PAWP）

CVP表示前负荷，根据 Starling 曲线可以知道，曲线上升支示容量有反应性[20]。然而，Starling 曲线的有个体差异，CVP及PAWP会因瓣膜病变、心功能、胸内压、肺血管及心室顺应性而改变，因此循环血容量的相关性较差[21]。CVP 的侵入性监测不仅是液体反应性的不良预测指标，而且会带来许多风险包括感染等并发症。但是，心率（HR）、血压和中心静脉压的变化仍然是临床最常用于评估血液循环状态方法。

3.2 葡萄糖的初始分布容积(IDVG)

IDVG[22]是注射葡萄糖后葡萄糖分布的中央室容积，心、脑、肝等高灌注组织和器官的容积中央细胞外液（ECF）量状态。据研究表明 IDVG 是腹主动脉手术后早期低血容量性低血压的预测指标 ，并且与脉压变化和体积变异指数呈负相关[23]。但IDVG依赖于ECF量，不是代表心脏输出量[24]。因此它也不可以等效地作为每搏量指数（SVI）等替代测量，限制了临床应用。

3.3 生物电阻抗分析(BIA)

BIA是种非侵入性技术，被探索用于测量危重患者的体液成分和身体成分[25]。最初，BIA被开发为一种工具，用于评估急性心力衰竭和慢性血液透析患者的水合状态，及跟踪癌症患者或长期胃肠外营养患者的营养状况。后来研究人员探索了其作为评估危重患者液体状态的工具的适用性。这种应用很有吸引力，因为BIA是一种非昂贵的、非侵入性的、适用于床边的工具，可用于指导重症监护患者液体管理的医疗决策。然而，关于BIA测量再现性的证据很少[26，27]。尚不清楚结果的差异是否与患者临床状态的差异有关，还是与再现性问题有关。当在非优势侧和优势体侧测量时，肢体优势可能会影响结果[28]。有国外研究指出，差异可归因于临床状态的变化，原始测量和分段BIA未能显示足够的再现性[29-31]。根据研究的结果和目前的文献，当监测重症监护室患者的液体状态时，建议使用全身BIA在两侧估计的体液室容积，这种方法允许可靠地监测流体状态的变化或差异。

4 动态指标

4.1 脉压变异率（PPV）和每搏变异率（SVV）

PPV、SVV、PVI都是通过心肺交互作用的原理提供关于通气患者心功能的信息[32]。有前瞻性研究实验中通过PPV和SVV来评估机械通气麻醉患者的液体反应性。心输出量增加超过15%的患者被归类为有反应者，而那些增加少于15% 的患者被归类为无反应者[33]。液体负荷前后的 PPV 与液体负荷前的 SVV 密切相关[34,35]。在无反应者中观察到类似的显著正相关，发现 SVV 和 PPV与液体反应程度直接相关。一项系统回顾和荟萃分析显示，PPV 与液体反应性的相关性比 SVV 更大[36，37]。可能是因为 PPV 由动脉压力直接计算得出，而 SVV 基于从脉冲轮廓或脉冲功率分析计算得出的测量值，存在一定的误差[38-40]，PPV和SVV的使用受到一些必须满足的先决条件的限制，患者必须以8mL/kg的潮气量进行充分通气，这超过了通常采用的肺保护性通气策略，它也不能用于心律失常患者。这些可能是尽管它作为一种测试很简单，但临床医生并不经常使用它的一些原因。

4.2 脉冲指示轮廓心输出量 (PiCCO)

PiCCO是利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的一种微创技术，可通过大动脉导管和中心静脉导管实现连续血流动力学监测[54]。PiCCO是一种可行且先进的血流动力学监测系统，多用于重症监护病房（ICU）的感染性休克患者，用来监测连续的心跳、容量状态、血流动力学状态和肺水肿。在液体反应性评估中具有很高的预测价值。PiCCO 在液体复苏、液体管理、利尿剂应用和治疗评估中至关重要。据报道，对早期液体复苏的重症急性胰腺炎患者进行 PiCCO 监测能够改善组织灌注，缩短在ICU的停留时间[55]。然而，它是一种侵入性手术，有导管感染的风险，并且价格昂贵，极大限制了在临床实践中的广泛应用。

4.3 无创心输出量监测仪(NICOM)

NICOM通过测量心动周期中胸腔阻抗的改变反映 CO 的变化[56]。可以进行无创、连续、相对准确的血流动力学监测，逐渐应用于临床。有研究者发现，无创心输出量监测(NICOM)、脉搏指数连续心输出量(PICCO)和超声在危重病人血流动力学监测中测量心输出量(CO)的具有一致性。研究人员采通过NICOM内置PLR测试，计算Δ的SVI值，并用于预测容量反应性。结果显示用ΔSVI预测循环性休克(不含心源性休克)患者容量反应性时，受试者工作特征曲线下面积为0.754(95%可信区间，0.626～0.856)，临界值为18%(敏感性：88.37%，特异性：52.94%)，提示ΔSVI对预测非心源性循环休克患者的容量反应性有一定价值[57]。这为评估危重患者的容量反应性提供了一种方法。

4.4 超声

超声可以评估CO、血管直径等变化，对容量的评估有较好的准确性。超声具有无创非侵入性，与其他有创技术相比，具有较低的风险。由于它的经济、安全、无创、准确性，超声技术评估容量是目前临床一个研究的热点[58]。 此外，这种方法与其他侵入操作不同，它无需对患者产生伤害，当病情变化时，可以对患者进行重复检查，随时指导临床调整方案。在某些危急情况下，经胸超声心动图(TTE)通常优于经食道超声心动图(TEE)[59]。通过超声监测不同的部位静脉变异度对重症患者的有效容量的评估发现：腋静脉、颈内静脉、下腔静脉(ΔIVC)、股静脉变异度的超声监测，均能为患者有效血容量评估提供指导，尤其前三种[60]。较为普遍应用的如ΔIVC，该指标在重症患者为医师提供了较好指标参考。有研究显示 ΔIVC 敏 感度为 76% ，特异度为 86%，ΔIVC 应用经胸心脏超声进行 测量，它具有无创性、快速、费用低等特点[61]。然而超声的准确性与个体差异也密切相关，超声对患者的个体情况有一定的要求。肥胖的体型、突出的肋骨、气胸等可能会显着降低超声图像的质量[61]。

5 结语

目前对容量状态、容量反应性的评估研究虽然较多，但仍无统一标准[62]。盲目液体复苏将导致许多患者中不必要的液体输注。合理对临床患者进行容量评估，指导临床上患者的补液治疗，关系到患者的预后情况。容量评估技术目前逐渐转向追求无创、准确等，因此诸如超声这些无创、相对准确性、敏感性较高的技术，仍需亟待大量的研究。并且单一的指标不足以提供敏感性、特异性都高的评估结果。这些指标及方法都有各自的一些局限，容量的评估需结合病人的具体情况，综合多个指标更具准确性。最终使得临床补液病人进一步受益。