开颅夹闭术和弹簧圈栓塞术在破裂后交通动脉瘤的疗效比较

许锡镇 吾太华 马 赞

广东三九脑科医院(广东 广州 515100)

后交通动脉瘤是一种常见的脑血管疾病,约占所有颅内动脉瘤的25%,其病死率和致残率较高,其主要原因是动脉瘤破裂出血[1-3]。开颅夹闭术和血管内栓塞是目前处理动脉瘤最有效方法。随着技术进步和理念改变,血管内弹簧圈栓塞术得到广泛的应用,特别是在老年人群中。然而栓塞术有较高的复发率,需引起注意[4-6],开颅夹闭术在彻底夹闭动脉瘤和保存后交通动脉方面可能更有优势。对于破裂的后交通动脉瘤,很少有数据根据每种治疗策略对动脉瘤治疗的功能结果进行分析[7]。作者旨在评估比较夹闭术和栓塞术在破裂后交通动脉瘤治疗疗效。本文对我院2014年1月-2019年1月收诊的158例后交通动脉瘤患者为2类进行治疗(改为分为2类进行治疗),现将研究结果报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年1月-2019年1月收治的后交通动脉瘤患者158例。纳入标准:(1)CTA或者DSA确诊;(2)病案信息完整;(3)均为破裂动脉瘤;(4)18岁～75岁患者。排除标准:(1)妊娠期、哺乳期患者;(2)合并其他严重脑部器质性病变患者;(3)合并全身感染患者。根据治疗方法不同分成对照组和观察组,例数分别是80例和78例。对照组,男性41例,女性39例,年龄23～75岁,平均(47.14±4.59)岁,动脉瘤直径3～17mm,平均(7.14±3.09)mm;Hunt-Hess分级:Ⅰ级35例、Ⅱ级17例、Ⅲ级20例、Ⅳ级6例、Ⅴ级2例。观察组,男性36例,女性42例,年龄18～75岁,平均(45.77±3.26)岁,动脉瘤直径4～20mm,平均(6.17±2.84)mm;Hunt-Hess分级:Ⅰ级34例、Ⅱ级18例、Ⅲ级18例、Ⅳ级5例、Ⅴ级3例。两组患者一般资料差异比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 对照组患者接受血管栓塞术治疗,所有患者经全身麻醉,经右股动脉穿刺插管行DSA检查,根据动脉瘤大小选择弹簧圈栓塞,直至闭塞完全。观察组患者接受显微夹闭术治疗,全身麻醉,经翼点入路,在显微镜下解剖侧裂池,完整暴露瘤颈后夹闭动脉瘤。两组患者均在术后持续泵入尼膜同缓解脑血管痉挛、改善脑功能,蛛网膜下腔出血量较多者术后行腰穿或者腰大池置管引流血性脑脊液。

1.3评价指标 (1)功能障碍情况:治疗前后使用改良Rankin量表评价两组患者功能恢复效果,0分,无(改成无)症状;1分,有症状,但没有明显残障,可以完成正常的职业和活动;2分,轻度残障,不能完成以前的从事的活动;3分,中度残障,需要协助;4分,重度残障;5分,严重残障;6分,死亡。分数越高,表示功能越差。(2)临床疗效:参考患者临床症状和动脉血流及运动能力评价。治愈,患者眼球运动正常,动脉血流通畅,运动能力恢复正常;有效:患者瞳孔对光反射恢复正常,动脉血流恢复,运动能力有恢复。无效:未达到以上标准。有效率=(治愈+有效)/总人数×100%。(3)并发症:随访2年统计两组患者术后并发症。

2 结果

2.1两组患者功能障碍(改良Rankin)评分比较 治疗后,两组患者功能障碍(改良Rankin)评分较低治疗前降低,其中观察组患者功能障碍(改良Rankin)评分低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者功能障碍(改良Rankin)评分比较分)

2.2两组患者临床疗效比较 观察组患者有效率91.03%高于对照组75%(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3两组患者并发症比较 对照组患者并发症率43.75%低于观察组51.28%(P>0.05),见表3。

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

血管内栓塞术在治疗后循环动脉瘤的优势已经得到大家的认可[8-10]。然而,对于后交通动脉瘤,血管内栓塞术和开颅夹闭术的优势各家报告差别较大,一种治疗方法优于另一种治疗策略缺少有力证据[11]。

在本研究中,开颅夹闭组中有51.28%的患者在1～2年的随访中出现不良结果(mRS>2),而血管内治疗组43.75%的患者在2年的随访中出现不良结果,但2组无统计学差异。

在本组病例中,接受开颅夹闭术的患者癫痫发生率高于血管内栓塞术组,有统计学意义,这与先前的研究相似。神经外科夹闭组发生癫痫的危险因素包括硬脑膜的打开,解剖外侧裂,术中牵拉,脑组织的回缩,显微镜光源的长时间照射而没有用生理盐水冲洗湿润脑细胞,可能导致皮质功能的紊乱,出现癫痫发作。

有较多的临床证据支持这样一种观点,即接受神经外科夹闭术的患者发生分流依赖性脑积水的风险较低,接受血管内治疗的患者发生分流依赖性脑积水的风险更高[12-14]。本组病例中,血管内治疗组出现脑积水的发生率高于开颅组,其原因可能为开颅组术中开放相关脑池有利于脑脊液循环,清理动脉瘤周围血肿,术中释放血性脑脊液,部分患者打开纵板行造瘘术,这些措施都有利于减少术后脑积水的发生。

由于栓塞组需要使用导丝导管在血管内操作,血管内斑块容易脱落引起远端脑梗塞。本组病历中对照组术后出现梗死发生率较开颅组高。

尽管开颅夹闭动脉瘤组术中动脉瘤破裂的几率明显高于对照组,但是开颅术能较好的处理夹闭瘤颈。而栓塞组虽然术中破裂几率小,但一旦破裂却可能引起灾难性后果(昏迷、死亡等严重后果)。

在颅内感染发生率中对照组有明显优势,毕竟栓塞术无需开颅,不存在颅内感染的风险[15]。

血管治疗组术后动脉瘤复发需再次治疗率远高于神经外科夹闭术后。本组中有6例在随访过程中再复发,这一结果与以前的研究结果一致。开颅夹闭动脉瘤更彻底,且可保护后交通动脉瘤,对于大型动脉瘤或者瘤内有血栓的患者可切除动脉瘤减少对动眼神经的压迫作用及其占位效应。

在多变量分析中,与不良预后显著相关的因素有年龄大、是否出现癫痫发作、Hunt-Hess分级高、干预前病情恶化(夹闭或栓塞术)、左侧动脉瘤和朝向内下方的后交通动脉瘤。

本组病例有一定局限性,首先是回顾性病例,且选择病例时间跨度较大,手术技巧经验及设备发生比较大的变化和进步,对手术疗效有一定影响。

4 结论

对于破裂后交通动脉瘤,开颅夹闭术和血管内栓塞术都是有效的治疗方法,需结合本单位的优势(是否开颅或者栓塞需根据单位的具体情况及患者的病情及家属的意愿)。然而,血管内治疗术后的再复发率高于开颅动脉瘤夹闭术。