经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术治疗肝内胆管结石的疗效分析

姚红兵，罗 旭,吴嘉兴，蒋建晖，赵东康，陆才进，王泽文，孔 娟，徐军红

(1.桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科，广西 桂林 541199；2.桂林医学院第二附属医院放射介入科，广西 桂林 541199)

肝内胆管结石是指分布于肝内的胆道结石性病变，临床症状表现为上腹部疼痛、发热、黄疸等，严重影响患者身心健康[1-3]。手术是临床治疗肝内胆管结石的主要手段[4]，以开腹手术为主，通过打开腹壁，对胆管内结石进行探查、清除，但开腹手术的手术切口较大，对患者机体造成的创伤严重，会影响患者的术后恢复[5]。随着微创技术的不断发展，硬质胆道镜在胆道结石取石术中逐渐得到应用。经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术是在超声引导下，将硬质鞘管穿刺置入，建立经皮经肝瘘道，再置入胆道镜，采用硬质胆道镜对胆管进行探查，通过气压弹道碎石杆将结石击碎，采用生理盐水冲洗碎石，清除一部分的胆管内结石，再采用碎石钳将残余的碎石取出，可实现对结石的良好清除，但该技术尚处于应用初期阶段，在国内应用较少。为探讨经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术对肝内胆管结石的临床疗效，本研究选取于我院接受开腹手术治疗的60例肝内胆管结石患者与接受经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术的60例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，比较开腹手术与经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术患者的取石效果和术后复发率、术后疼痛评分、炎症因子指标、术后恢复情况，进一步验证经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术的可行性及实用性，以便该技术的推广应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院2019年1月至2021年9月接受开腹手术治疗的60例肝内胆管结石患者(对照组)与接受经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术的60例肝内胆管结石患者(观察组)的临床资料进行回顾性分析。对照组中男32例，女28例；年龄31～84岁，平均(57.65±12.24)岁；ASA分级为Ⅱ级36例，Ⅲ级24例；结石分布于左肝内胆管35例，右肝内胆管25例；结石直径为3～9 mm，平均(6.04±1.75)mm；结石数量为6～15个，平均(10.43±2.78)个。观察组中男31例，女29例；年龄30～83岁，平均(57.03±12.47)岁；ASA分级为Ⅱ级37例，Ⅲ级23例；结石分布于左肝内胆管34例，右肝内胆管26例；结石直径为3～9 mm，平均(6.15±1.69)mm；结石数量为6～16个，平均(10.67±2.53)个。2组患者的性别、年龄、ASA分级、结石分布位置、结石直径、结石数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准(伦理审批号NO.GLKJJH-2020004)，患者均签署对本研究的知情同意书。

纳入标准：①经临床症状观察、影像学检查确诊为肝内胆管结石；②年龄≥18岁；③具备胆管取石手术指征，首次接受手术治疗，既往无腹部手术史及经内镜逆行性胰胆管造影术史；④临床资料保存完整。排除标准：①合并其他肝胆病变；②合并凝血功能障碍；③合并心脑血管疾病；④合并严重感染；⑤伴有认知障碍、精神障碍。

1.2 方法

对照组实施开腹手术，患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，于患者右上腹直肌作约10 cm长的切口，依次将腹壁各层切开，采用可吸收生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，提起胆囊颈部，显露胆总管，采用电凝钩将胆总管前壁预切开，采用弯剪将胆总管纵向剪开1 cm，探查胆总管内结石数量，采用胆道取石钳及胆道软镜将胆管内结石分次取出，采用生理盐水冲洗胆管及腹腔，常规留置引流管，关闭切口。

观察组实施经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术，患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，在超声引导下采用18G穿刺套管针经皮经肝穿刺，进入目标胆管，回抽可见胆汁即可插入斑马导丝，将经皮经肝穿刺通道扩张至18F，在扩张器上套好18F鞘管，并送至目标胆管，拔出扩张器，留下鞘管，建立经皮经肝瘘道，再置入硬质胆道镜，探查目标胆管，确认鞘管进入目标胆管后，连接空气压缩机，采用气压弹道碎石杆将结石击碎，注入生理盐水冲洗出碎石，在硬质胆道镜下确认碎石残留情况，采用碎石钳将剩余的碎石夹出，常规留置引流管，采用4-0可吸收缝线缝合切口。

1.3 观察指标

比较2组患者的总有效率、一次性结石清除率、手术情况(包括手术时间、术中出血量)、术后视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、术后炎症因子指标、术后并发症发生率、术后恢复时间(包括术后首次排气时间、术后下床活动时间)、住院时间、术后复发率(术后随访6个月，统计术后6个月的复发率)。疗效评价标准[6]：显效，上腹部疼痛、发热、黄疸等症状完全消失，术后1周复查未见结石残留；有效，上腹部疼痛、发热、黄疸等症状有所缓解，术后1周复查未见结石残留，对日常生活无明显影响；无效，上腹部疼痛、发热、黄疸等症状未见缓解，术后1周复查有结石残留，严重干扰患者日常生活。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。术后VAS评分：于术后1 d、2 d、3 d评估2组患者VAS评分，VAS评分为 0～10分，得分越高表示疼痛越强烈。炎症因子指标：于术后1 d、2 d、3 d采用免疫透射比浊法测定C反应蛋白，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 总有效率、一次性结石清除率、术后复发率比较

2组患者的总有效率、一次性结石清除率、术后6个月复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的总有效率、一次性结石清除率、术后复发率比较[n=60，例(%)]

2.2 手术情况、术后恢复时间、住院时间比较

2组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者的手术情况、术后恢复时间、住院时间比较

2.3 术后VAS评分比较

术后1～3 d，观察组的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者的术后VAS评分比较分)

2.4 炎症因子指标比较

2组患者术前的C反应蛋白、白细胞介素-6比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1～3 d，观察组的C反应蛋白、白细胞介素-6均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者的炎症因子指标比较

2.5 术后并发症发生率比较

观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者的术后并发症发生率比较[n=60，例(%)]

3 讨论

肝内胆管结石是指分布于肝叶胆管内的结石病变，这类患者易伴发肝外胆管结石，病情相对复杂，迁延不愈，易反复发作[7-9]。如肝内胆管结石患者在发病后未能及时得到有效治疗，病情会加重，导致肝内胆管狭窄，易引发胆道感染，使肝功能受损，严重影响患者的日常生活[10-11]，因此，肝内胆管结石发生后患者需及时接受治疗。

临床上针对肝内胆管结石主张实施胆管取石或部分肝切除术，将胆管内分布的结石有效清除[12-14]。一般肝内胆管结石的手术方式以开腹手术为主，通过切开腹壁，切开胆总管，使用胆道软镜可将胆管内分布的大部分结石取出，或者切除部分肝，解除胆管结石对胆管造成的阻塞，从而减轻症状[15-16]，但这种传统术式存在手术切口大、术中出血量多等局限性，术后易发生胆管出血、切口感染等并发症，不利于患者术后康复[17-18]。随着内镜技术的不断发展，微创手术在肝内胆管结石的治疗中逐渐得到应用，如经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术，该术式是在超声引导下，将硬质鞘管穿刺置入，建立经皮经肝瘘道，再置入胆道镜，采用硬质胆道镜对胆管进行探查，通过气压弹道碎石杆将结石击碎，采用生理盐水冲洗碎石，清除一部分的胆管内结石，再采用碎石钳将残余的碎石取出，实现对结石的良好清除效果。该术式的手术切口小，利用超声引导技术进行穿刺引导，可避免在穿刺过程中误伤血管、胆管[19]，而采用硬质胆道镜可清晰显示胆道情况，避免术中盲目取石对患者胆囊壁、胆管造成损伤，从而减轻对患者机体内环境造成的刺激，降低术后并发症的发生风险[20-22]。但该技术尚处于应用初期阶段，国内应用较少，仍需要大量临床研究进行探索验证。

本研究结果显示，观察组与对照组的总有效率、一次性结石清除率、术后6个月复发率比较，差异均无统计学意义，说明经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术用于肝内胆管结石患者可达到与开腹手术相当的结石清除效果，术后结石复发风险低，疗效显著，这主要是因为经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术中尽管未打开腹腔，但利用胆道镜可确保手术视野不受影响，保证了取石效果。本研究中，2组患者的手术时间比较无显著差异，但观察组的术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组，术后1～3 d的VAS评分、C反应蛋白、白细胞介素-6均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组，说明相比于开腹手术，经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术可减轻手术操作对肝内胆管结石患者造成的创伤，实现外科手术治疗的微创性，减少炎症因子释放，进一步降低术后并发症的发生风险，促使患者术后尽快康复，这主要是因为经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术中经皮经肝穿刺置入硬质胆道镜，可缩小手术切口，减少术中出血量，从而实现外科取石手术的微创性。本中心从2019年1月开展经皮肝胆管应用硬质胆道镜微创取石技术，到目前已成功开展200余例，本研究纳入观察的60例，在硬质胆道镜微创取石碎石方面积累了较丰富的经验，并在临床实践过程中做了改进：通过加压装置进水，使视野更清晰；使用硬质鞘管顶住结石，碎石取石安全快速；使用硬质胆道镜通过Y鞘侧管负压，可及时将冲洗水及结石残渣吸出，避免冲洗水及结石残渣进入胃肠道引起水中毒及感染，还可延长取石操作时间，提高单次操作的结石清除率；操作仅在腹部作1个约0.5 cm的小孔，对患者身体情况要求比开腹手术低，部分患者在静脉复合麻醉下也可进行手术操作。该手术术后并发症少，创伤小，恢复快，住院时间短，医疗总费用显著减少。

综上所述，经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜取石术不仅可提高肝内胆管结石患者的结石清除效果，降低术后远期复发风险，还可减轻手术创伤，减少术后并发症的发生，加快术后康复进展，减少住院总费用，值得向基层医院推广应用。但本研究样本量较小，研究结果具有一定局限性，还需扩大样本量进一步研究。