促性腺激素释放激素激动剂单扳机后不同反应对IVF-ET胚胎结局的影响

王雪金，张宏展，胡晓东，郭珊珊，徐洁敏，游静，莫美兰

(深圳中山泌尿外科医院生殖科，深圳 518000)

辅助生殖治疗中控制性促排卵是关键的环节之一，卵巢过度刺激综合征(OHSS)则是该环节可能并发的一种严重的医源性疾病。OHSS不但增加患者的痛苦，影响患者的生活质量，同时会产生额外的医疗费用，并且对于危重度OHSS患者，可能出现严重并发症，甚至危及生命[1]。因此，OHSS的发生率及严重程度是控制性促排卵的重要质控指标，也是辅助生殖技术临床工作的重点和难点。

近年来，在IVF-ET控制性促排卵中逐渐使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发卵母细胞最终成熟，因其比人绒毛膜促性腺激素(HCG)扳机具有更高的安全性而受到欢迎，尤其是对卵巢较高反应者，采用GnRH-a单扳机可以大大降低OHSS的发生率和严重程度[2-3]。但是，有些患者无法对GnRH-a产生足够的反应是阻碍该治疗方案未被广泛采用的主要因素。有学者对GnRH-a扳机失败的案例进行研究发现，尽管取卵时抽吸了许多大卵泡，但仍未回收到卵母细胞[4-9]，故对于卵巢高反应患者，为预防OHSS发生而采用GnRH-a单扳机时，如何评估扳机后反应的有效性，对生殖临床医生具有重要的指导意义。大部分生殖中心于GnRH-a单扳机后8～13 h查血清LH和孕酮浓度，将LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L作为GnRH-a单扳机后反应性评价的阈值。一般定义GnRH-a单扳机后8～13 h查血LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L为正常反应，LH<15 U/L或孕酮<9.54 nmol/L为次优反应，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L为低反应。由于血LH和孕酮值的变化受抽血时间间隔长短、卵泡个数的影响，对于次优反应者，临床医生将根据个人经验决定是否重新HCG扳机[10]，但对于次优反应者如果未进行HCG重扳机，是否会影响到患者的胚胎结局尚未见相关研究报道。因此，本文回顾性分析2016年12月至2021年10月于本中心行助孕治疗、为预防OHSS发生风险采用GnRH-a单扳机患者的临床资料，分析扳机后不同反应对胚胎结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年12月至2021年10月于本中心首次行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、采用GnRH-a单扳机患者的临床资料。

纳入标准：卵巢高反应；采用拮抗剂方案促排卵联合GnRH-a单扳机；首次行控制性卵巢刺激(COS)IVF-ET助孕治疗；扳机日E2>14 680 pmol/L或≥14 mm卵泡数多于14个。排除标准：合并下丘脑、垂体疾病等。

研究共纳入1 460例患者。根据GnRH-a单扳机后8～13 h血LH和孕酮水平分为4组：LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L为正常反应组(n=1 402)，LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L为次优反应1组(n=21)，LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L为次优反应2组(n=34)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L为低反应组(n=3)。

本研究为回顾性研究，未对治疗过程进行干预，符合《赫尔辛基宣言》。

二、研究方法

2.胚胎处理：取卵后根据患者病史特点选择IVF或者ICSI，18～20 h后观察卵母细胞的受精情况，取卵第3天的胚胎根据形态学标准进行分级[11]。GnRH-a单扳机方案所获胚胎行全胚冷冻。

3.观察指标：观察各组患者的年龄，不孕年限，BMI，AMH，Gn启动剂量，基础LH，扳机日LH、E2、孕酮、直径≥14 mm卵泡数，获卵数，受精数，获卵率，成熟卵率，优胚率等。获卵率=获卵数/扳机日直径≥14 mm卵泡数×100%，成熟卵率=成熟卵母细胞数/获卵数×100%，优胚率=优质卵裂期胚胎数/卵裂期胚胎总数×100%。

三、统计学方法

采用R语言进行数据的统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数(第25百分位数，第75百分位数)[M(P25，P75)]表示，进行Kruskal Wallis秩和检验，组间比较采用Nemenyi检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验。采用多元线性回归模型分析校正混杂因素后GnRH-a单扳机后不同反应与胚胎结局的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组间一般情况比较

正常反应组的BMI显著低于次优反应1组与次优反应2组(P<0.05)，次优反应1组的基础LH显著低于正常反应组与次优反应2组(P<0.05)，次优反应2组扳机日E2、孕酮、≥14 mm卵泡数均显著低于正常反应组和次优反应1组(P<0.05)(表1)。

表1 各组间一般情况比较[M(P25，P75)]

续表

二、各组间促排卵情况比较

次优反应2组的获卵数显著低于正常反应组和次优反应1组(P<0.05)，正常反应组的受精数显著高于次优反应1组和次优反应2组(P<0.05)；各组间成熟卵率和优胚率比较无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 各组间促排卵情况比较[M(P25，P75)]

三、多元线性回归分析GnRH-a单扳机后不同反应与胚胎结局的关系

从上述结果可知，自变量的方差膨胀因子(VIF)值均<5，因此各自变量之间不存在多重共线性，可建立多元线性回归模型探究GnRH-a单扳机后不同反应与胚胎结局可能存在的关系。将患者年龄、不孕年限、BMI、AMH作为可能影响妊娠结局的混杂因素，纳入线性回归方程进行校正，以正常反应组作为参照。

多元线性回归模型结果显示，与正常反应组相比较，次优反应1组、次优反应2组和低反应组的获卵率均显著降低(P<0.05)，低反应组的优胚率显著降低(P<0.05)(表3)。

表3 GnRH-a单扳机后不同反应与胚胎结局的多元线性回归分析

讨 论

在自然排卵周期中，由E2引起的LH激增触发了排卵前卵泡的一系列反应，包括卵母细胞与卵丘细胞之间间隙连接的丧失、卵丘扩展、卵泡破裂、减数分裂的恢复以及颗粒细胞的黄体化[12]。在COS期间，HCG在生理作用上与LH相似，所以临床上通常使用HCG诱导颗粒细胞的黄体化，最终卵母细胞成熟和减数分裂恢复，并在HCG注射后34～36 h取卵[13]。但是，卵巢刺激后给予大量HCG会增加卵泡过多患者发生OHSS的风险[13]。GnRH-a也可以诱导LH持续释放和“flare up效应”的出现，从而诱发卵母细胞的成熟和排卵。用GnRH-a诱发卵母细胞成熟已被证明是降低OHSS风险的最有效方法之一[3，13-14]。有研究发现，用GnRH-a替代HCG来触发排卵几乎可以完全预防严重OHSS的发生[15-16]。Thorne等[17]与Makhijani等[18]研究发现，GnRH-a扳机与HCG扳机后持续妊娠率和活产率比较无显著差异。然而，也有研究发现，GnRH-a单扳机后着床率、临床妊娠率、活产率和持续妊娠率较HCG扳机患者显著降低[19-20]。有研究表明，小部分患者对GnRH-a无反应，LH升高(但<15 U/L)患者的卵母细胞的回收率显著降低，胚胎质量、着床率、临床妊娠率和早期流产率无显著变化[8，21-22]。另外，Meyer等[21]研究发现，对GnRH-a的次优反应不是随机事件，在扳机当天具有较低的LH水平是次优反应的危险因素。尽管已经有多个学者对GnRH-a单扳机后低反应发生可能关联的高危因素及其对卵母细胞成熟度的影响进行分析研究，但分别将单扳机后不同次优反应者(仅LH<15 U/L或仅孕酮<9.54 nmol/L)与正常反应者进行胚胎结局比较的研究尚未见报道，且未见有关GnRH-a单扳机后出现次优反应者是否需要HCG重新扳机改善胚胎结局的相关报道。

本研究共纳入GnRH-a单扳机患者1 460例，根据GnRH-a单扳机后(8～13 h)血LH和孕酮值分为正常反应组、次优反应1组、次优反应2组和低反应组。所有纳入患者均未出现空卵泡情况，其中仅0.21%(3/1 460)的患者GnRH-a单扳机后发生低反应。无空卵泡出现的情况与Chang等[10]报道的空卵泡发生率约0.85%(16/1 878)不太一致，低反应发生率也较之前文献报道[6，8]的低，分析其原因可能为：(1)既往文献发现，当扳机日LH<1 U/L时采用GnRH-a单扳机后低反应发生率显著升高(4.56%)[23]，因此为减少GnRH-a单扳机后低反应发生率，对于OHSS高风险患者且扳机日LH<1 U/L患者，本中心给予GnRH-a联合HCG双扳机以减少GnRH-a单扳机后低反应的发生；(2)减少HCG的用量降低了OHSS发生率及严重程度，所以大大降低了采用GnRH-a单扳机后低反应的发生概率。本研究中的3例低反应患者在HCG重扳机后均可获卵，虽获卵率、成熟卵率和优胚率较次优反应组和正常反应组降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明低反应者重新HCG扳机后可以避免空卵泡情况发生。Chang等[10]研究发现，GnRH-a单扳机后低反应患者HCG重扳机后可获得较好的获卵率和优胚率；本研究结论与之相符。但本研究中低反应组例数较少(仅3例)可能使统计结果有所偏倚。

本研究结果显示，GnRH-a单扳机后发生次优反应1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的发生率为1.44%(21/1 460)，次优反应2(LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L)的发生率为2.33%(34/1 460)，与Lu等[24]报道相近。正常反应组患者的BMI显著低于次优反应组(P<0.05)，说明BMI高可能是次优反应的高危因素，此结论与Lu等[24]及Chang等[10]的研究结论相似。由于血容量增大，因血液稀释导致扳机后LH或孕酮值较低，故对于BMI较大者，可以考虑选择GnRH-a联合小剂量HCG双扳机，既可以减少OHSS发生风险又可以减少单扳机后次优反应的发生[25-26]。次优反应1组基础LH显著低于正常反应组和次优反应2组(P<0.05)，说明基础LH低可能是发生次优反应1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的高危因素，这与Chang等[10]研究结论一致。因此，对于基础LH低下者，可以考虑选择GnRH-a联合小剂量HCG双扳机，以减少OHSS和次优反应的发生[25-26]。次优反应2组的扳机日E2、孕酮、≥14 mm卵泡数均显著低于正常反应组和次优反应1组(P<0.05)，提示当患者卵泡数多、扳机日E2及孕酮值较高时出现次优反应2的概率较低。

本研究结果发现，正常反应组患者的受精数显著高于次优反应组(P<0.05)，这与正常反应组的平均获卵数高有关；此外，正常反应组的获卵率显著高于次优反应2组(P<0.05)。本研究经过多元线性回归分析进行校正混杂因素后发现，次优反应组的成熟卵率和优胚率与正常反应组比较均无显著差异(P>0.05)；低反应组和次优反应组的平均获卵率均显著低于正常反应组(P<0.05)，低反应组的优胚率显著低于正常反应组(P<0.05)，提示GnRH-a单扳机后出现次优反应者会显著降低获卵率，这与Lu等[24]的研究结果一致；GnRH-a单扳机后出现低反应者，即使采用HCG重扳机后获卵率和优胚率仍显著降低，这与一些学者[8，21-22]的结论不太相符，考虑可能与本研究中低反应组例数太少使统计结果出现偏倚有关。

此外，本文尚存在一定局限性：(1)因本研究病例数有限，特别是低反应组例数仅3例，导致各组间病例数相差较大，可能使统计结果存在一定的偏倚。(2)由于GnRH-a扳机触发的LH峰时间较短(24～36 h)，低于生理性LH峰的持续时间(48～50 h)，同时半衰期短(1 h)，可导致黄体功能不足；黄体中期的LH水平低于自然周期约75%，进而降低胚胎种植率[27]。本中心所有GnRH-a单扳机的患者均采用全胚冷冻，故本研究仅比较GnRH-a单扳机后不同反应对胚胎结局的影响，后续将进一步收集更多的样本并追踪各组患者进行冻融胚胎移植后妊娠结局的情况。

综上所述，GnRH-a单扳机后出现低反应或次优反应者将影响IVF-ET患者的胚胎结局；对于次优反应患者，给予HCG重扳机后是否可以改善患者的获卵率等胚胎结局，本研究将进一步扩大样本量进行验证。