奥塔戈运动对膝关节置换术后患者膝关节康复影响的Meta分析

林旭星 陈婷玉

膝关节炎是导致老年人跌倒、局限性疼痛和残疾的常见病因，当保守治疗无法改善症状时，临床建议采用全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）治疗[1]。TKA术后跌倒风险虽有所降低，却仍存在持续关节损伤和功能受限，7%～33%的患者在术后1 年内表现出功能和平衡限制[2-3]。近年来，奥塔戈运动（Otago Exercise Program，OEP）在预防老年人跌倒和改善平衡功能中的有效性已经得到验证，OEP 是由新西兰奥塔戈医学院Campbell 等研制的用于预防老年人跌倒的运动方案，通过制定并实施第一阶段的肌力和平衡力训练及第二阶段的步行锻炼方案，有效降低了跌倒发生率[4]。OEP 在偏瘫、脑血管、膝或髋关节置换术后改善平衡的作用也已得到验证[5-6]。近年来，有关OEP在TKA 术后干预中应用的文献虽逐渐增多，但关于OEP 在该类患者平衡功能调控中的积极效应尚未形成相对统一的意见。为进一步明确OEP 对TKA 术后患者膝关节康复的影响，本文对国内外相关随机对照试验（RCT）进行Meta 分析，从循证角度进一步验证OEP 在TKA术后患者中跌倒预防的效果，以寻求有效的康复锻炼方法，提高TKA患者的生活质量，减轻卫生保健系统的负担。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究类型为RCT。②研究对象为行人工膝关节置换术的患者。③干预措施为干预组采用OEP 联合常规康复锻炼，对照组采用常规康复锻炼。④结局指标为膝关节屈曲度、纽约特种外科医院膝关节评分、跌倒效能量表评分、Berg平衡量表评分。

排除标准：①非中、英文文献。②摘要、会议、重复发表和数据不全等文献。

1.2 检索策略

计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、FMRS、PubMed、Web of Science 和Cochrane Library 数据库，检索采用OEP对TKA 术后患者进行康复锻炼的RCT，检索时限从建库至2021 年4 月30 日。中文检索词包括奥塔戈、Otago 运动、奥塔戈运动、膝关节、膝关节置换、膝关节炎；英文检索词包括Otago、OEP、Otago exercise programme、Otago exercise、homebased exercise、fall prevention program、knee arthroplasty、TKA、TKR、knee replacement、KOA、knee OA。

以PubMed 为例，检索式如下：#1 otago OR OEP OR otago exercise programme OR otago exercise OR home based exercise OR fall prevention program；#2 knee arthroplasty OR TKA OR knee replacement OR KOA OR knee OA；#3 #1 AND #2 。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究员根据文献纳入与排除的标准独立筛选文献，对筛查中双方存在争议处，由双方讨论决定。2 名研究员独立完成资料提取，包括：①纳入研究的基本特征；②研究对象的干预方案；③偏倚风险评价的关键要素；④结局指标的测量数据。

1.4 纳入研究方法学质量评价

使用Cochrane 手册5.1.0 偏倚风险评估工具，由2 名研究员对纳入文献进行质量评价。若研究偏倚风险评估均为低风险，则方法学质量等级为A；若研究部分为低风险偏倚，则方法学质量等级为B；若研究质量评价均为高偏倚风险，则方法学质量等级为C。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行统计分析。异质性检验若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，先使用敏感性分析找出异质性来源，若异质性仍无法消除则采用随机效应模型。计量资料采用SMD及95%CI 表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索后共获得628 篇文献，经过初筛、复筛，最终纳入6 篇RCT[7-12]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1。6 篇RCT 质量等级均为B 级，其中3 项研究[7，9，12]采用了随机数字表法，1 项研究[8]采用了入院时间分组法，2 项研究[10-11]未交代具体随机方法；均未报告盲法和分配隐藏；1 项研究[8]有失访，进行了意向性分析，其余研究结果数据完整；研究结果均不存在选择性报告，均不清楚其他偏倚来源。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 膝关节功能

2 项研究[7，9]报道了膝关节屈曲度，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示，OEP 可改善TKA 患者膝关节屈曲度[SMD=10.71（7.92，13.50），P＜0.05]，见图2。4 项研究[7，9-10，12]报道了纽约特种外科医院膝关节评分结果，经敏感性分析，异质性主要是由陈福芹[10]而来，剔除后进行异质性检验，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效应模型，Meta 分析结果显示，OEP 可改善TKA 患者膝关节评分[SMD=7.66（5.55，9.77），P＜0.05]，见图3。

2.3.2 跌倒效能

5 项研究[7-9，11-12]报道了跌倒效能量表评分结果，经敏感性分析，异质性主要是由刘恒等[8]的研究而来，剔除后进行异质性检验，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，OEP 可提高TKA 患者跌倒效能[SMD=3.87（2.02，5.71），P＜0.05]，见图4。

2.3.3 平衡功能

2 项研究[8，10]报道了Berg 平衡量表评分，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，OEP 对TKA 患者平衡功能的影响差异无统计学意义[SMD=1.96（-1.74，5.67），P＞0.05]，见图5。

3 讨论

3.1 OEP 可改善TKA 术后患者膝关节功能

本研究Meta 分析显示，采用OEP 进行康复锻炼可改善TKA 患者膝关节屈曲度和膝关节评分。可能与以下因素有关。①OEP 方案的项目效应：OEP 项目包括肌力、平衡力和步行训练，通过OEP 减轻患者关节疼痛及周围组织粘连，促进患肢血液循环，增加肌肉力量，从而有效控制跌倒危险因素[4-7]。②OEP 方案的时间效应：相关研究表明，2 个月及以上的运动干预才能达到改善平衡的效果[13]，OEP 项目推荐1 年甚至更长的锻炼周期，通过长期科学、系统的锻炼，可维持神经对平衡的生理适应性[4，14]。③OEP 方案的个性化效应：OEP 方案在制定前要先评估患者的平衡功能，根据每位患者的年龄、病程甚至居家环境的差异，制定个性化的干预方案；在长期的训练过程中定期对患者进行随访，确保患者对干预的依从性；同时，随着信息化技术的发展，OEP 训练结合智能化平台、群体训练方案等手段，可增强OEP 实施的效果[4]。

3.2 OEP 可提高TKA 术后患者跌倒效能

平衡功能是控制活动的关键因素，复杂的平衡功能调节着不同的集成系统，如本体感觉、视觉和前庭系统的感官输入，以及肌肉的反应能力，平衡能力下降已被确定为影响日常生活活动的关键因素之一。TKA 术后常伴随关节疼痛，膝关节活动范围和本体感觉降低，股四头肌肌肉无力以及平衡和步态功能障碍，这些危险因素均可能增加该类患者跌倒事件的发生[2]。本研究Meta 分析显示，采用OEP 进行康复锻炼可减少TKA 患者跌倒的发生，这除了与上述OEP 通过改善膝关节功能，增强患者平衡调控水平有关，还可能与OEP 方案的心理效应有关：OEP 能够增强患者的“平衡信心”，减少对跌倒的恐惧。“害怕跌倒”被认为是导致跌倒事件发生最重要的潜在因素和危险因素，坚持OEP 训练方案，可以增强患者对环境中跌倒潜在危险性的识别能力，可有效减少老年人对跌倒的恐惧，提高平衡能力[4，14]。

3.3 本研究的局限性

本研究结果显示，对照组与OEP 干预组Berg 平衡量表评分差异无统计学意义，可能与本研究只纳入了英文和中文文献，该项结局指标纳入的研究数量和信息有限有关。也可能与本研究纳入的RCT 多数为小样本、短周期的研究，未考虑患者认知和神经心理因素对治疗效果的影响，且未完成对部分亚组分析等局限性有关。

4 小结

OEP 可促进TKA 术后患者膝关节功能恢复，提高平衡能力，减少跌倒的发生，且未见不良事件报道，推荐作为TKA 术后常规方案。但受纳入文献数量和质量的限制，上述结论还需要更多高质量研究进一步验证。