复方樟柳碱注射液致重症多形红斑1 例

肖 锐，仝 彤，孟 伟

北京中医药大学东直门医院（北京中医药大学第一附属医学院）心血管内科，北京 100007

1 病例资料

患者刘某，男，50 岁，主因“间断胸闷憋气伴双下肢水肿1 年余，加重17 天”，于2021 年11 月5 日入院，予诊“慢性心功能不全，心功能Ⅳ级”。患者既往有2 型糖尿病病史20 年，糖尿病性周围神经病变病史3 年，入院前血糖控制不佳，右侧眼睑下垂。

眼科会诊为 “糖尿病性动眼神经麻痹”，11 月12 日15:30 左右予复方樟柳碱注射液2 mL 于右侧颞浅动脉旁皮下注射。11 月13 日05:10 患者诉全身突发皮疹瘙痒，咽部肿痛，发热恶寒，测T 38.2℃，考虑为药物过敏所致，给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg 静推抗过敏治疗。11 月14 日患者症状加重，恶寒更甚，间断发热，体温波动在38.1℃～38.6℃，四肢、躯干泛发红色皮疹，伴有散在破溃出血，口唇、口腔黏膜及阴囊处大面积破溃渗出，为淡黄色液体，张口及进食受限。查血常规、生化指标与入院对比未见明显变化，无明显感染指征，血培养、局部破溃处及口腔黏膜分泌物培养未检出细菌或真菌。

皮肤科会诊考虑 “重症多形红斑（erythema multiforme，EM）药疹”，11 月15 日起予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg 静脉输注，每日1 次抗炎抗过敏，联合氯雷他定片10 mg 口服，每日1 次抗过敏；予复方黄柏液、复方多粘菌素B 软膏外用；复方氯己定含漱液口腔清洁；用药14 天。期间患者体温恢复正常，恶寒逐渐消失；四肢、躯干皮疹颜色变暗，原破溃处结痂，伴有多处皮肤脱屑；口唇、口腔黏膜及阴囊破溃好转，渗出减少；张口受限减轻，进食受限基本缓解。

11 月30 日起停用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，改为甲泼尼龙片早16 mg、午8 mg、晚8 mg 口服维持治疗。后患者皮疹及破溃逐渐减轻，激素用量逐步调整降低，12 月8 日激素调整为甲泼尼龙片早16 mg、午8 mg、晚4 mg，12 月15 日调整为甲泼尼龙片早16 mg、午4 mg、晚4 mg，此后患者症状逐步缓解，病情相对稳定。

2 讨论

患者四肢、躯干泛发红色皮疹，瘙痒，伴有破溃渗出，口唇、口腔黏膜及阴囊处大面积破溃渗出，并伴有发热恶寒、咽痛等症状，符合EM 的表现。患者EM 发病前后除注射复方樟柳碱注射液外，治疗方案未有变化，且EM 相应症状为注射该药后10 余小时发生，结合患者实验室检查指标及各项培养检测结果，均无明显感染指征，后期抗炎抗过敏治疗有效，进一步参考诺氏不良反应（ADR）评分表（见表1）。

该患者ADR 在用药后发生，停药后缓解，未再应用该药物，患者治疗中其他药物治疗方案未发生变化，故不存在其他单独引起该ADR 的原因，未应用安慰剂，仅注射该药物1 次，未再次使用该药物不同剂量，患者既往未接触类似药物，无客观证据证实该ADR。由表1 看，总分值5 分，考虑该ADR与复方樟柳碱注射液相关可能性大。

表1 诺氏药物不良反应评分表

复方樟柳碱注射液引起过敏反应报道极少，2006 年获批上市至今国内报道仅见1 例，为注射部位出现肿痛、严重瘙痒及大片边缘清晰可见的红斑，斑上有大庖，抗过敏3 天后红肿及皮疹症状基本消退[1]。此例症状较轻，部位局限，消退较快，与本病例表现有较大差异。

复方樟柳碱注射液每毫升含氢溴酸樟柳碱0.1 mg、盐酸普鲁卡因10 mg。氢溴酸樟柳碱是从茄科植物唐古特山莨菪中提取的一种生物碱，属于血管扩张剂，可有效扩张眼部血管，增加眼底供血，改善眼部微循环[2]。目前，未见氢溴酸樟柳碱相关的ADR 报道。盐酸普鲁卡因为局部麻醉药，可松弛血管壁平滑肌，使小动脉扩张，暂时阻断交感神经，消除过度兴奋，并可调节自主神经功能，改善血供。研究表明，盐酸普鲁卡因相关ADR 中，主要包括过敏反应与毒副反应[3]。普鲁卡因为芳香基-酯链-胺基结构的化合物，其中所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起过敏反应。

多形红斑是一种急性、自限性、免疫介导的疾病，常因暴露于药物而诱发。如别嘌呤醇、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、磺胺类药、青霉素、红霉素、呋喃妥因、四环素、阿司匹林、他汀类药物、TNFα 抑制剂等是诱发EM 的常见药物[4]。

基于氢溴酸樟柳碱与普鲁卡因相关不良反应报道、引发过敏机制及多形红斑常见诱因，考虑该患者EM 由普鲁卡因引起的可能性较大。

对于EM 的治疗，需寻找可能的病因并尽可能去除，注意皮肤黏膜局部治疗，防止感染，对于重症患者应进行全身系统激素治疗。对于本案患者，发生EM 后迅速查找致病原因，停用可疑药物，保持皮肤黏膜清洁、抗感染，并予糖皮质激素及抗组胺药抗过敏治疗，举措得当、收效较快。应当警惕的是，在治疗EM 过程中，激素用量不足或激素减量过快，均容易导致患者症状反复；坚持大剂量激素冲击治疗，而后缓慢减量是目前治疗过敏的有效手段，必要时可联用免疫增强药物。

在临床治疗中，若给予患者未曾用过的药物时，应仔细分析该药物具体成分，与患者既往用药进行比对，着重关注以下两点：①患者是否接触过该药的类似药品，既往是否有过敏史或其他不良反应；②关注患者用药过程，重点观察患者服药后情况，若出现疑点及药物不良反应，应尽快停药并对症处理。