经肛覆膜支架预防腹腔镜低位直肠癌术后吻合口并发症的应用体会

张 遥，刘鼎盛，崔明明，张 宏

(中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科，辽宁 沈阳，117004)

随着外科技术及理念的进步，低位直肠癌的保肛手术渐渐成为主流。尽管针对吻合口漏、吻合口狭窄这两个术后主要并发症的预防已有了很多临床研究与报道，但术后吻合口漏发生率仍高达2%～20%[1-3]，吻合口狭窄的发生率也高达2%～30%[4-5]。如何预防低位直肠癌手术后吻合口漏与吻合口狭窄成为直肠癌手术的重点与难点。上世纪90年代，内镜下留置肠道金属支架技术开始应用，用以缓解晚期肠癌导致的肠梗阻[6]。在此基础上，可膨胀的肠道支架在预防结直肠癌手术后吻合口漏方面也取得较好效果[7-9]。镍钛记忆金属覆膜支架是近年研发的用于预防吻合口漏的新型器材，本文回顾分析低位直肠癌手术后应用覆膜支架与未使用任何保护措施的病例资料，探讨覆膜支架在预防吻合口漏、吻合口狭窄方面的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年9月至2020年10月中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科行腹腔镜全直肠系膜切除术的124例患者的临床资料，根据是否留置覆膜支架分为支架组(n=59)与对照组(n=65)。纳入标准：(1)术前肠镜、肛门指诊或直肠磁共振提示肿瘤下缘距肛缘≤7 cm；(2)术后病理确诊为直肠腺癌；(3)手术方式为腹腔镜下Dixon术，无中转开腹，手术均由同一手术组完成；(4)均为R0切除；(5)术中吻合确切，肠管血运、张力良好；(6)相关临床资料完整。排除标准：(1)行保护性造口；(2)结直肠癌合并远处转移；(3)重复癌；(4)术前行新辅助治疗；(5)营养风险评分≥3分；(6)术前合并肠梗阻。

1.2 术前肠道准备 (1)术前48 h进全流质饮食；(2)12 h内应用复方聚乙二醇电解质散(300 mg+3 000 mL温水，3 h内分次口服)行肠道准备；(3)术前30 min常规应用二代头孢菌素预防性抗感染治疗。

1.3 手术方法及所用器材 均行腹腔镜直肠癌根治术，结扎肠系膜下动脉根部，向远端游离直肠系膜，应用切割闭合器切断远端直肠，肿瘤下缘至肠管断端至少2 cm，于下腹部正中做辅助切口取出标本，然后近端乙状结肠断端埋入吻合器钉砧，远端直肠碘伏盐水灌洗后置入管形吻合器行乙状结肠-直肠吻合，检查吻合口处肠管血运良好，系膜无扭转，吻合处肠管无张力，远近端“甜甜圈”完整，并于盆腔留置两枚引流管。器材包括：镍钛记忆合金肠道支架与推送式支架置入器，支架具体尺寸：Ⅰ型，直径10 mm，长度80 mm。支架的网状可膨胀部分由镍钛记忆金属制成，膜性部分为硅橡胶成分。具体样式见图1。支架操作方法：(1)支架组在吻合完成后，石蜡油充分润滑支架，于会阴侧手持支架及导丝，助手可徒手或借助器械略撑开肛门口，术者顺势将支架的导丝尖端置入肛门，在食指引导下使支架远端越过吻合口处，调整恰当位置，缓慢抽出导丝使支架膨胀，注入温盐水使支架完全膨胀，置入支架后经指诊或肛门镜直视下保证支架能充分覆盖吻合口。支架置入模式图见图2，术中操作见图3。(2)对照组手术完成后未行任何保护性措施图1。

图1 支架实物图

图2 支架置入过程模式图(A：直肠吻合完成；B：放置经肛支架置入器；C：释放置入器，支架展开；D：支架完全展开并覆盖吻合口)

图3 术中操作过程(A：经肛放置支架置入器；B：使置入器尖端越过吻合口；C：释放支架并缓缓抽出支架置入器；D：支架完全展开并覆盖吻合口)

1.4 术后治疗方法 (1)术后常规抗感染治疗，应用二代头孢+甲硝唑；(2)术后24 h饮水，48 h进全流食，72 h进半流食；(3)术后第6天拔除盆腔引流管；(4)术后第7天床旁取出支架；(5)术后第7天出院。

1.5 观察指标 (1)监测两组术后第1天、第3天、第5天、第7天血清白细胞、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、降钙素原。每次取静脉血5 mL，其中2 mL放入抗凝管中进行白细胞检测，另外3 mL经离心后取上层血清进行CRP与降钙素原检测。白细胞正常值为3.5～9.5×109/L；CRP采用免疫比浊法测定，正常值为0～8 mg/L；降钙素原采用电化学发光法测定，正常值为0～0.05 ng/mL。(2)统计两组医保报销前的住院总费用。(3)术后随访14～39个月，中位随访时间23个月，随访截至2021年12月1日，术后6个月内每个月通过直肠指诊判断有无吻合口狭窄，此后每3个月进行一次随访，检查内容包括胸腹部增强CT、血清肿瘤标志物。术后6个月、12个月、24个月通过纤维结肠镜观察吻合口。(4)吻合口漏的诊断根据国际直肠癌研究组对于直肠癌术后吻合口漏的定义[10]。吻合口狭窄目前国内外尚无统一的诊断标准，Sartori等[11]、Placer等[12]、Bannura等[13]将吻合口不能通过12 mm的结肠镜作为诊断吻合口狭窄的直接证据，本文通过以下指标诊断吻合口狭窄：①吻合口不能通过12 mm结肠镜；②直肠指诊可触及狭窄环；③肠镜下吻合口处病理活检、腹部CT及CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查排除肿瘤复发可能。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法，正态分布的计量资料采用随机设计资料的方差分析或独立样本t检验；非正态分布计量资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者年龄、体质指数、糖尿病情况、吸烟情况、术前白蛋白水平、肿瘤临床分期、肿瘤大小、肿瘤下缘距肛缘距离及吻合口距肛缘距离等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 术后炎症指标变化情况 术后第5天、第7天，支架组血清白细胞、CRP、降钙素原低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后炎症指标的比较

2.3 术后并发症的比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症的比较(n)

2.4 吻合口漏与吻合口狭窄发生情况 支架组术后未发生吻合口漏；对照组发生2例(3.08%)，其中B级漏1例，给予升级抗生素为药敏试验敏感抗生素，延长肠外营养时间，引流管持续腹腔冲洗等保守治疗措施，21 d后瘘口愈合；C级漏1例，术后第5天经引流管引出粪样液体，伴有明显的腹膜炎体征、感染性休克症状，积极抗休克同时行急诊剖腹探查，腹腔冲洗，乙状结肠造口术。124例患者随访证实5例发生吻合口狭窄，发生于术后2～9个月。支架组发生2例(3.39%)，对照组发生3例(4.62%)，其中1例合并吻合口漏。5例分别经反复指诊扩肛后解除狭窄。见表4。

表4 两组患者术后吻合口并发症发生情况的比较[n(%)]

2.5 两组患者住院费用的比较 支架组住院总费用平均(66 528.5±3 573.2)元，对照组平均(65 684.0±3 500.9)元，差异无统计学意义(t=1.328，P=0.187)。

3 讨 论

低位直肠癌术后吻合口漏是结直肠外科医生无法回避的并发症，吻合口漏的发生受多种因素影响。患者自身因素中，男性是直肠癌吻合口漏的独立危险因素[14-15]。此外，肥胖、糖尿病、低蛋白血症、吸烟等因素也是术后发生吻合口漏的危险因素。肿瘤因素方面，肿瘤大小、位置及是否合并梗阻均与吻合口漏的发生有关，肿瘤直径越大、肿瘤位置越低，术后更容易发生吻合口漏[16-17]。从手术方面而言，肠管血运、吻合口张力、肠道清洁程度及肠腔压力与吻合口漏的发生密切相关。

如何预防吻合口漏成为低位直肠癌手术的重点，2020年中国结直肠癌诊疗规范[18]建议肿瘤距肛门<5 cm的低位直肠癌需常规行小肠保护性造口，以预防直肠吻合口漏。保护性造口通过转流而减少粪便、肠液与吻合口的接触，安全性、有效性已得到大量临床病例的验证。但造口持续期间排便方式的改变，造口相关并发症如造口旁疝、造口梗阻等严重降低了患者的生活质量，长期废用的远端直肠更容易出现狭窄，二期手术加重了患者及家属的精神负担、经济负担。这些弊端都是不可忽视的。

对于术后吻合口的保护，另一种传统的方法是留置肛管，转流肠腔内气体与肠液，维持吻合口处较清洁的环境，降低肠内压力。Dumble等[19]对33篇文献的Meta分析表明，导管型的肛管能有效降低术后吻合口漏发生率。但也有研究认为，肛管对于吻合口漏的防治并无作用，如重庆大坪医院[20]的多中心前瞻性研究中使用28Fr硅胶管作为肛管，结果表明，肛管组吻合口漏发生率为6.4%(18/280)，非肛管组为6.8%(19/280)，两组差异无统计学意义。可见肛管预防吻合口漏的效果目前还存在争议。

吻合口狭窄是直肠术后远期并发症，吻合口处血运障碍、吻合器直径的不合适[21]都会增加吻合口狭窄的发生。吻合口漏与吻合口狭窄的发生也有直接关系，Guyton等[21]认为，吻合口漏是吻合口狭窄的高危因素，吻合口漏加重吻合口处炎症反应，使成纤维细胞向吻合口迁移聚集，加重瘢痕形成，吻合口处形成缩窄环导致狭窄，因此预防吻合口漏可降低远期吻合口狭窄的发生。

低位直肠癌患者术后吻合口狭窄的发生率较高，需要定期经肛诊扩肛或结肠镜下扩肛。机械扩肛效果不佳且出现排便困难等不全梗阻症状者可选择内镜下球囊扩张或置入金属支架。Janík等[22]的前瞻性研究为3例直肠癌术后出现吻合口狭窄的患者置入可降解肠道支架，2例患者狭窄得到缓解，并成功还纳造口，恢复正常排便功能，1例因肿瘤复发未行还纳。上海交大附属仁济医院的相关研究表明[23]，7例直肠癌术后吻合口狭窄患者经球囊扩张效果不佳，后置入肠道支架，随访过程中效果良好，梗阻症状明显缓解。除上述治疗方法外，狭窄若导致严重肠梗阻，应行外科手术治疗。

消化道支架最早用于食管手术后，用于预防食管漏及狭窄。上个世纪90年代人们将这种支架扩展到肠道手术中，肠道支架以往多用于治疗结直肠癌术后出现的吻合口漏或良恶性狭窄，多由内镜或介入科室开展，因其微创性、支架本身良好的相容性取得了良好效果。近年出现了肠道可膨胀支架与可降解支架，用于预防结直肠癌术后吻合口漏、吻合口狭窄，取得了一定效果；国内研究表明[24]，结肠术后应用吻合口支架的大鼠，其吻合口漏发生率低于单纯手工吻合的大鼠(12.5% vs.56.25%)，差异有统计学意义；另一项回顾性临床研究显示[25]，放置肠道支架的直肠癌术后患者吻合口漏发生率为0(0/48)，未放置支架的患者为16.9%(10/59)，差异有统计学意义。国外也有相关研究，如法国D′Urso等[26]的前瞻性单臂试验为15例直肠前切除术患者放置了Colovac肠道转流支架，证实支架可为吻合口提供更安全清洁的环境，一定程度上避免了肠道转流手术。本文研究使用的记忆金属覆膜支架，是一种由镍钛合金制成的肠道支架，镍钛合金发生形变后再次受热(约40℃左右)即可恢复原有形状，而人体肠道内的温度恰好接近这一范围，保证了支架在肠道内即使受到挤压变形也能很快恢复原有形状，可更好地贴合肠道，起到支撑吻合口的作用，降低了肠腔内压力，改善了吻合口处血供，膜性部分有效隔绝了肠内容物与吻合口的接触，减少了吻合口的感染几率，减轻了炎症反应，为其愈合提供了有利的微环境。血清白细胞、CRP、降钙素原是常用的反应机体感染程度的指标，本研究收集了两组术后三种炎症指标的数据，发现支架组患者术后第5天、第7天的炎症指标低于对照组，差异有统计学意义，说明支架组炎症反应较轻，证实了支架可使吻合口处保持相对清洁状态，减轻局部感染及炎症反应，对于部分临床无明显症状的A级漏有积极作用，防止了A级漏向更严重漏的发展。本研究中，支架组未发生吻合口漏，对照组发生率为3.08%(2/65)，两组差异无统计学意义，这种结果的出现可能由于样本量较少，加之存在部分无明显症状的亚临床漏，临床上较难发现与诊断。支架组吻合口狭窄发生率为3.39%(2/59)，对照组为4.62%(3/65)，差异无统计学意义。这可能是因为目前对于吻合口狭窄并无统一的诊断标准，且诊断过程中可能遗漏部分狭窄较轻、无明显症状的患者。本研究虽然未直接得出吻合口支架能减少吻合口并发症的结果，但术后炎症指标的统计结果在一定程度上证明了支架对于吻合口的保护作用，对促进吻合口愈合具有积极作用；且应用支架并未增加患者的经济负担。

目前支架的应用尚属于起步阶段，相关临床病例仍较少，吻合口支架的适应证、术后取出时间、置入方法等尚无统一标准，且置入支架后存在肛门疼痛、支架移位、支架堵塞、穿孔等并发症的风险，加之吻合口漏、吻合口狭窄的发生因素较复杂，其最终的可行性有待更多的临床研究佐证。