腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿的疗效与技术要点分析

卞则栋，植 勇，曾信豪，王小勇，刘 铭

(1.西南医科大学附属医院小儿外科，四川 泸州，646000；2.四川省出生缺陷临床医学研究中心)

胆总管囊肿是临床常见的先天性胆道发育畸形[1-2]，在亚洲国家的发病率远高于欧美，其中日本发病率约为1/1000，亚洲其他地区约为1/13000，欧美地区为1/10万～15万[3-4]，近年，其发病率呈逐渐上升趋势[5]，如果治疗不及时，可能出现胰腺炎、化脓性胆管炎、囊肿破裂穿孔、反复胆道感染、胆道梗阻导致肝硬化等严重并发症[6]。胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是彻底、有效的治疗方式，也是目前治疗胆总管囊肿的标准术式[7-9]。Farello等[10]于1995年首次报道了腹腔镜胆总管囊肿切除术。随着微创器械及手术技术的不断改进，目前腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿已得到越来越广泛的应用[11]。现对2019年1月至2021年12月西南医科大学附属医院小儿外科完成的33例腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的临床资料进行分析总结，探讨临床疗效及手术技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2021年12月在西南医科大学附属医院小儿外科行腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的33例患儿的临床资料，其中男8例，女25例；0.25～13.7岁，中位年龄3.2岁；Ⅰ型21例，Ⅳ型12例(Todani分型)。患儿术前均经B超、磁共振胰胆管成像检查明确诊断为胆总管囊肿。无腹腔镜手术禁忌证，手术均由同一名外科医师完成手术。纳入标准：(1)术前明确诊断胆总管囊肿；(2)腹腔镜下顺利完成胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。排除标准：(1)Ⅰ期开放手术行胆总管囊肿切除术；(2)Ⅰ期胆总管囊肿外引流术+Ⅱ期胆总管囊肿切除术。

1.2 手术方法 全麻下患儿取头高脚低、左倾仰卧位，常规建立气腹，压力设置在6～12 mmHg。脐上缘切开穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜作为观察孔，分别于左锁骨中线与肋缘交点下方、右腹直肌外缘平脐处、右腋前线与肋缘交点下方穿刺3～5 mm Trocar。采用3-0带针线依次悬吊肝圆韧带、胆囊底部，并向上提拉充分显露肝门，用超声刀或电凝钩从胆囊底部逐渐游离至胆囊颈部，结扎胆囊动脉；游离并显露胆总管囊肿(图1A)，于胆囊管开口下方横行切开囊肿前壁并减压，探查有无迷走胆管开口(图1B)，然后离断囊肿后壁。3-0带针线悬吊囊肿壁远端向上提拉，由上向下逐渐游离囊壁(图1C)至底部变细处，用Hem-o-lok夹闭并离断(图1D)。向上游离囊肿近端后壁至肝总管，切除残余的囊壁及胆囊，修剪肝总管开口(图1E)。将上段空肠起始部由脐部切口拖出，距Treitz韧带10～15 cm处离断肠管，量取合适的空肠袢，肠袢近端封闭，远端与空肠近端行端侧吻合。将肠管置入腹腔，重建气腹，于横结肠系膜靠右侧的相对无血管区切开，将空肠袢经此切口上提至肝门。距肠袢盲端1 cm处空肠对系膜缘切开肠壁，长度与肝总管开口大小一致；用一根4-0倒刺线从空肠切口3点处由左向右连续缝合肠管与肝总管后壁(图1F)，直至肝总管9点处出针；同法使用第二根倒刺线从3点处连续缝合前壁至9点处出针(图1G)，完成肝总管空肠吻合(图1H)。吻合口后方放置引流管，经右肋缘下切口引出，拔除Trocar，缝合切口。

图1 A：游离显露胆总管囊肿；B：于胆囊管开口下方横行切开囊肿前壁，探查有无迷走胆管开口；C：由上至下游离囊肿远端囊壁；D：游离囊肿远端至底部变细处，用Hem-o-lok夹闭并离断；E：修剪肝总管开口；F：由左向右连续缝合肠管与肝总管后壁(3点到9点处)；G：由左向右连续缝合肠管与肝总管前壁(3点到9点处)；H：肝总管空肠吻合完成

2 结 果

33例患儿均顺利完成腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，无中转开腹。手术时间235～460 min，平均(316.4±61.3)min；术中失血15～40 mL，平均(23.0±7.6)mL，术后住院7～14 d，平均(9.1±1.8)d。术后4例发生并发症，发生率为12.1%，其中胆漏2例，经过持续通畅引流后痊愈，未行手术治疗；胰腺炎2例，经禁食、抑酸、抑制胰酶分泌及肠外营养支持等对症治疗后痊愈；未出现吻合口狭窄、迟发性出血、胆管炎、肠梗阻等并发症。术后随访2～36个月，患儿临床症状消失，肝功能检查及腹部彩超均未发现明显异常。

3 讨 论

胆总管囊肿是常见的先天性胆道发育畸形，常见的临床症状为间歇性上腹部疼痛、上腹部肿物、黄疸、厌食、恶心、呕吐等[12-13]，根治性手术是可靠有效的治疗方式[14]。1970年Kasai等[15]为胆总管囊肿患儿行胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，并取得良好疗效，成为治疗儿童胆总管囊肿的经典术式。传统开腹手术创伤大、出血多、术后住院时间长、并发症发生率高，给患儿带来极大的痛苦，且疤痕明显影响美观[16]。与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、术后康复快等优点，并能更清晰地显露手术视野，进一步显示囊肿与周围组织的解剖关系，利于外科医师的准确操作[17-19]。随着微创诊疗观念的普及、腹腔镜技术的快速发展，目前腹腔镜手术已成为治疗胆总管囊肿的重要手段，但作为儿童外科高难度的胆道系统手术，腹腔镜胆总管囊肿根治术需术者熟练掌握腹腔镜操作技巧、注意术中相关技术细节与难点。本组33例患儿均顺利完成腹腔镜手术，疗效满意。

腹腔镜胆总管囊肿切除术的主要手术步骤是胆总管囊肿的剥离切除及消化道重建，这也是手术难点，为顺利完成上述步骤，合理的Trocar布局、良好的视野显露至关重要。传统腹腔镜胆总管囊肿切除术一般采用四孔法或五孔法，2017版操作指南推荐脐部为观察孔、双侧腋前线肋缘下及右侧腹直肌外缘平脐处为操作孔，其中右侧腹直肌外缘平脐处为主操作孔[14]。我们将上述Trocar布局进行适当调整，将左侧腋前线肋缘下穿刺孔位置改至左侧锁骨中线肋缘下，完成囊肿剥离与切除时，此孔作为主操作孔，术者立于患儿左侧，其优势在于缩小了两操作臂之间的距离，并一定程度上增大了两者之间的夹角，从而增加了术者操作的便利性，同时减少了术者的上肢疲劳感。此外，左锁骨中线肋缘下穿刺孔更接近胆总管囊肿平面，且与囊肿纵轴几乎垂直，经此孔行囊肿至上而下环周剥离时，操作更为简便、精准。完成胆肠吻合时，则将右侧腹直肌外缘平脐处穿刺孔作为主操作孔，术者立于患儿右侧；右侧腋前线肋缘下穿刺孔一般作为辅助孔，同时也可用以放置引流管。由于儿童的腹腔空间较小，婴幼儿更为明显，加上肝脏的遮挡，使得整个术野无法良好显露，腹腔镜下操作更为困难，因此良好的悬吊牵引技术以达到满意的术野显露在腹腔镜胆总管囊肿根治术中至关重要。我们用两根3-0带针线分别于胆囊窝、肝圆韧带处进行“V”形悬吊，以充分显露肝门部结构。

囊肿剥离前，我们常规先将胆囊自胆囊窝处游离，结扎胆囊动脉，然后游离胆囊管，直至完全显露胆囊管与囊肿汇合处，此时暂时不离断胆囊管，以作解剖标志。囊肿较大时，切勿随意切开囊肿前壁，以免误伤左、右肝管，应在胆囊管开口位置下方打开囊肿前壁，首先辨明左、右肝管开口位置，并仔细检查有无迷走胆管开口于胆囊管或囊壁，以免吻合时遗漏造成术后胆漏。游离囊肿前先行囊内减压有助于囊肿显露及悬吊牵拉。游离囊肿远端前、后壁时常规悬吊牵引，对于巨大囊肿，可在不同层面分次牵引，使囊肿远端逐渐游离上提，以利暴露囊壁与胰腺、门静脉之间的间隙。剥离囊肿时，应在囊壁与十二指肠、胰腺组织交界处稍上方紧贴囊壁游离，避免造成副损伤，减少术中出血。笔者认为，游离囊壁时使用电凝钩更为方便，既可获得良好的操作角度，亦可分离出清晰的剥离层次。腹腔镜胆总管囊肿根治术中的出血几乎都发生在囊肿剥离过程中：一是囊壁创面渗血，多见于囊肿与周围组织粘连严重或囊壁炎症重、充血水肿明显时，若电凝钩止血效果欠佳，可用分离钳钳夹组织以加大电凝面积，增强止血效果；二是囊肿周围的血管损伤，如肝右动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉、门静脉等，因此术中操作时应动作轻柔，仔细辨明解剖结构，切勿盲目操作。尤应注意的是，游离囊肿近端时，应先将囊肿远端彻底游离切除，然后缝牵引线悬吊上提囊肿近端前壁，直视下由下向上小心游离后壁，避免造成门静脉损伤[20-21]。

空肠端侧吻合前首先要预留合适长度的空肠袢，一般根据患儿的年龄、身高进行个性化选择，目前多采用脐窝至肝门的直线距离作为空肠袢的长度(15～25 cm)，只要能保证胆肠吻合时吻合口张力不高即可，不宜过长[22]。空肠吻合时用5-0可吸收线连续缝合肠管前、后壁，以加快吻合速度，本组未发生术后肠瘘。吻合完成后需严密缝合关闭肠系膜裂孔，并将空肠近、远端及空肠袢的位置关系整理清楚，然后有序地依次还纳腹腔，避免术后出现肠系膜裂孔疝、机械性肠梗阻等并发症[23]。

肝总管空肠吻合是整个手术的难点。我们采用4-0倒刺线进行连续缝合，首先在3点处将肠管与肝总管后壁缝合一针，线尾收紧完成第一结，然后由左向右依次连续缝合肠管、肝总管后壁，直至9点处出针，保留1 cm线尾后剪断；然后采用相同的方法使用第二根倒刺线连续缝合前壁。由于倒刺线在贯穿组织后倒刺可与局部组织紧密嵌合，避免松脱，因此连续缝合时无需来回收紧缝线，缩短了吻合时间，可较好地保证吻合口的严密性[24-25]。吻合口良好的血供是避免术后胆漏的重要因素，笔者认为，游离囊肿近端、修剪肝总管开口时应尽量减少电凝钩的使用，从而减少热效应对胆管壁血供的影响，尤其修剪肝总管开口时，尽量使用剪刀进行裁剪，将边缘修剪整齐，在修剪、吻合过程中尽可能减少对胆管壁的反复钳夹与牵拉，最大限度地保护胆管壁的血供。

腹腔镜治疗儿童胆总管囊肿安全、有效。术者需具备熟练的腹腔镜操作技术，术中选择合理的Trocar布局，并注意相关技术细节的正确处理，可保证手术安全、高效地完成，减少术后并发症的发生。