营养干预对高龄结直肠癌患者腹腔镜手术疗效的影响

顾 颖荣 岚，于 岚，张 俊，黄 雷，万 歆，姜胜耀，王 蕾，胡伟国

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科 老年医学中心，上海，200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科；6.上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科)

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一[1]，我国结直肠肿瘤的发病率与死亡率在45岁以后随年龄增长而明显升高[2-3]，80岁年龄组达到发病高峰，癌症负担总体呈现明显上升趋势[4]。现在医学共识是采用手术切除原发性肿瘤以缓解病情，但大多数高龄癌症患者自身营养与代谢状况较差、术后消化道正常解剖结构破坏、胃肠道功能紊乱等因素，影响患者术后的营养与恢复状况[5]。因此，及时发现存在营养不足或营养风险的患者，配合规范的营养支持治疗[6]，有助于老年结直肠恶性肿瘤患者的临床结局[7]。本研究通过上海某三级甲等医院信息管理系统选取2016年1月至2020年12月行腹腔镜结直肠癌根治手术的387例高龄(≥80岁)患者为研究对象，收集信息管理系统2.0数据库中患者信息，对患者一般信息、诊断信息、医嘱信息等进行描述性分析。采用营养风险筛查(nutritional risk screening，NRS)2002评估患者营养风险，并回顾分析不同程度营养风险患者及术后营养支持方式，以探索高龄腹腔镜结直肠癌患者术前营养风险评估及术后营养支持对短期临床结局的影响。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年12月我院行腹腔镜结直肠癌根治手术的387例高龄(≥80岁)患者作为研究对象。纳入标准：(1)80～90岁；(2)病理学检查确诊为结直肠癌；(3)住院时间≥5 d；(4)限期行腹腔镜结直肠癌根治术；(5)临床病历资料齐全；(6)未发现远处转移；(7)未行新辅助放化疗。排除标准：(1)患有严重心、肺、肾等重要器官器质性病变；(2)患有精神疾病不能合作；(3)伴有其他恶性肿瘤或复发性结直肠癌；(4)行传统开放手术或急诊手术；(5)不配合治疗、放弃治疗或失访。

1.2 研究方法 本研究数据来源于上海某三级甲等医院信息管理系统，对患者一般信息、诊断信息、医嘱信息进行描述性分析。其中患者营养风险评估采用NRS2002量表进行，选择患者入院24 h内完成的首次评估数据。数据收集完成后，根据NRS2002得分情况将研究对象分为一般营养风险组(3分≤NRS2002<5分)与严重营养风险组(NRS2002≥5分)，对比分析两组风险患者及术后营养支持方式、住院总时间、术后住院时间及住院总费用等。NRS2002[8]基于较强的循证证据，被国际上多个营养学会推荐为住院患者NRS首选工具，其优点为具有循证基础，应用相对简单。NRS2002评分内容主要包括营养状况受损、疾病严重程度及年龄三部分，评分为疾病评分、营养评分与年龄评分总和，涉及疾病严重程度、体质指数、膳食摄入、年龄评分等方面。其中营养状况受损与疾病严重程度评分按项目中的最高得分为每项最后评分。总分值<3分为不存在营养风险，但需每周复查其营养风险；总分值≥3分提示患者目前存在营养风险，应予以营养支持；总分值≥5分表示目前存在严重营养风险。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜结直肠癌手术患者营养风险状况 按纳入与排除标准共收集符合条件的患者387例，其中男210例，女177例；80～90岁，中位年龄83岁；直肠癌143例，左半结肠癌121例，右半结肠癌123例(左、右半结肠以脾曲为界，脾曲与乙状结肠癌纳入左半结肠癌)。387例患者均存在不同程度的营养风险，其中一般营养风险组(3分≤NRS2002<5分)194例(50.13%)，严重营养风险组(NRS2002≥5分)193例(49.87%)。

2.2 两组患者近期临床结局的比较 严重营养风险组术后住院时间长于一般营养风险组(P=0.028)，住院总费用高于一般营养风险组(P=0.013)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者近期临床结局的比较

2.3 两组患者术后营养支持应用情况与近期临床结局的比较 387例患者均于术后接受营养支持治疗。其中单独肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持率为48.32%，PN+肠内营养(enteral nutrition，EN)支持率为51.68%，无患者仅接受EN支持。一般营养风险组与严重营养风险组中，PN亚组术后住院时间、住院总时间长于PN+EN亚组，住院总费用高于PN+EN亚组，差异均有统计学意义；见表2、表3。

表2 一般营养风险组患者术后营养支持情况与近期临床结局的比较

表3 严重营养风险组患者术后营养支持情况与近期临床结局的比较

一般营养风险组发生术后30 d内严重并发症4例，发生率为2.1%(4/194)，分别为吻合口漏2例、肺部感染2例，均经保守治疗痊愈，无死亡病例；严重营养风险组发生11例，发生率为5.7%(11/193)，分别为吻合口漏5例、肺部感染5例、下肢深静脉血栓1例，其中2例吻合口漏患者再次手术行末端回肠造口，无死亡病例。一般营养风险组术后无再入院情况，严重营养风险组中2例患者再入院行末端回肠造口回纳术。

3 讨 论

结直肠肿瘤初期发病隐匿，症状不典型，机体处于长期慢性消耗中，肠道出现炎症、出血、溃疡、梗阻等一系列病理变化，影响机体对各类营养物质的吸收；同时，肿瘤本身使机体处于高分解代谢状态，进一步使机体营养状况恶化[9]。目前营养评估的常用筛查工具包括NRS2002、微型营养评定、营养不良通用筛查工具、营养风险指数[10]。其中，NRS2002已广泛应用于普通外科术前营养风险评估，对营养支持方案的制定具有良好的指导意义，并可有效预测患者的临床结局[8]。中华医学会及欧洲肠外肠内营养学会推荐NRS2002评分系统作为住院患者NRS的标准之一[11]。

本研究通过信息管理系统2.0数据库，采集到符合纳入与排除标准的387例患者入院24 h内完成的首次NRS2002评估数据。结果显示，387例患者均存在不同程度的营养风险，其中3分≤NRS2002<5分194例(50.13%)，NRS2002≥5分193例(49.87%)。提示高龄结直肠癌患者存在较高的营养风险，且具有严重营养风险的患者占比较高。术前NRS对围术期营养支持治疗提供了一定的参考作用。临床应尽早准确筛查，及时发现存在营养不足或营养风险的患者，及早进行干预。加强培训护士应用营养筛查工具的技能，及时跟进患者营养状况的变化及动态评估，注重术后患者的营养健康宣教，提高患者对营养问题的认识与重视。

消化道恶性肿瘤导致的营养不良，尤其结直肠恶性肿瘤可严重影响患者的治疗效果与预后，并对患者术后生活质量造成一定程度的负面影响，如延长住院时间、康复时间，增加再住院率，缩短远期生存时间等[12]。本研究中，严重营养风险组术后住院时间长于一般营养风险组[(11.42±7.02)d vs.(10.01±5.46)d]，差异有统计学意义(P=0.028)。围手术期营养支持对存在营养风险患者术后并发症的预防具有重要作用[13]。高龄癌症患者由于自身营养与代谢状况较差，营养风险较高，基础疾病较多，治疗方案较复杂，预期效果不理想，因此应联合临床营养师，针对高龄手术患者早期开展营养干预，积极落实规范合理的营养支持，提高抗肿瘤治疗的有效性与完整性，最大程度改善高龄患者的生活质量、体能恢复及医疗支出。文献报道[14]，结直肠恶性肿瘤患者由于术前长期限制饮食，住院期间可能出现不同程度的营养不足与代谢紊乱，术后由于手术、创伤等应激反应促使患者机体进一步加重代谢，从而加重营养不良的发生，甚至导致并发症的增加。EN支持可维持肠黏膜细胞结构、功能及肠道黏膜屏障的完整性，但高龄结直肠癌患者术后早期EN耐受性较差，存在一定局限性，早期联合应用EN与PN可避免单纯PN引起的消化道黏膜损伤，降低单纯EN引起的胃肠道不耐受，利于患者术后康复[15]。本研究结果显示，两组PN+EN亚组的术后住院时间、住院总时间均短于单纯PN亚组，相应地减轻了患者的经济负担。研究报道[16]，不饱和脂肪酸应用于不全性肠梗阻结直肠癌患者的围手术期，具有重要的营养支持作用，可降低术后炎症反应，提高患者免疫功能，加速患者的康复进程。综上，为改善高龄肿瘤手术患者的营养状况，需要联合术前纠正营养状况、术后营养支持、提高免疫、对症治疗、健康教育等多方面干预治疗。

高龄结直肠癌手术患者存在严重营养风险的可能性较大，严重影响患者的预后与康复。因此，临床中应尽早对高龄手术患者开展营养风险评估与干预。NRS2002评分可作为临床合理调控营养支持的依据，及时发现存在营养不足或营养风险的患者，积极落实规范合理的营养支持治疗，有助于改善高龄患者的短期临床结局，使患者获益，提高生活质量。