腹腔镜与剖腹急诊结肠切除术治疗穿孔性结肠憩室炎疗效对比的Meta分析

贾 蓉，李权林，杨选华，任明扬

(南充市中心医院胃肠外科，四川 南充，637100)

结肠憩室炎好发于欧美人群，与年龄有明显的相关性[1]。随着我国经济的发展、饮食结构的改变及老龄化的加快，近年结肠憩室炎发病率逐渐升高。相当部分结肠憩室炎需要外科手术治疗，但在急诊情况下尤其憩室炎穿孔时，选择哪种手术方式尚存有争议。有研究主张，急诊情况下腹腔灌洗引流相较病变结肠切除在术后并发症与死亡率方面没有差异，且利于缩短手术时间，避免Hartmann术造口[2]；但也有研究认为，腹腔灌洗引流更容易出现术后腹腔内脓肿、增加再手术率[3]，因此病变结肠切除仍是治疗穿孔性结肠憩室炎的首选[4]。根据2019版《日本结肠憩室出血和结肠憩室炎治疗指南》，腹腔镜手术被认为在术后并发症严重程度、住院时间方面较开腹手术更具优势[5-6]。但腹腔镜是否适于急诊手术及复杂性憩室炎手术尚存有争议。结肠憩室炎穿孔多需急诊手术。由于急诊情况下无法进行充分的肠道准备，因此急诊必定面对肠道内容物的污染及腹腔的严重感染。这种情况又往往伴随周围组织的水肿质脆，解剖平面模糊不清，甚至解剖结构出现扭曲，腹腔存在广泛污染，给腹腔镜手术带来困难。我们将穿孔性憩室炎行腹腔镜与开腹结肠切除术的临床研究进行汇总分析，以比较两种术式的围手术期效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略 使用PubMed、Embase、Cochrane Library、万方数据库、中国知网搜索文献，检索时限不限，文献发布年限不限，文献检索收集文献的最后截止时间为2022年3月29日，原始文献样本大小及随访年限不限。英文检索词包括perforated diverticulitis、laparoscope，中文检索词包括：穿孔性憩室炎、腹腔镜。二次文献检索根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)原始文献中诊断为结肠憩室炎的患者明确合并憩室穿孔，或虽然不肯定是否穿孔，但已明确合并腹膜炎；(2)原始文献为比较腹腔镜与开腹结肠切除术治疗穿孔性憩室炎的临床效果的随机或非随机对照研究；(3)原始文献中有手术时间、术后死亡率、术后并发症、再次手术率、术后住院时间的具体数据。排除标准：(1)原始文献纳入的研究病例不全部是发生憩室炎穿孔或腹膜炎；(2)原始文献为腹腔镜灌洗引流与结肠切除术的疗效对比；(3)无法提取文献的具体数据进行汇总分析。

1.3 文献筛选与数据提取 由两位评价员独立对文献进行筛选，意见不一致时讨论解决，如仍无法达成一致，则由第三位研究人员进行判断。最后精读最终纳入研究的文献并提取数据。提取的数据包括：(1)一般资料：文题、作者、发表日期、样本量等；(2)近期疗效指标：手术时间、非计划再手术率、术后死亡率、术后并发症、术后住院时间等。

1.4 文献质量评价 通过纽卡斯尔-渥太华量表[7]进行质量评价，该量表包含研究人群的选择(4个条目4分)、组间可比性(1个条目2分)与结果测量(3个条目3分)，总分共计9分。得分越高，则质量越好，5分以上的研究方可纳入Meta分析。≥7分的文献可视为高质量文献。

1.5 统计学处理 率的汇总分析采用R4.2.0软件分析，其余对比汇总分析采用Cochrane协作网RevMan 5.3软件。连续性资料若为中位数与四分位数表达，则先采用Luo等[8]的最优样本均值估算方法进行均值转换，同时采用Wan等[9]的样本标准差估计方法估算标准差。连续性资料采用倒方差法进行汇总比较，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)；二分类资料采用Mantel-Haenszel法计算合并后比值比(odds ratio，OR)。各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示，合并效应量前先将纳入的试验进行异质性检验，异质性检验结果如P>0.1、I2<50%，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献特征 初步检索出文献620篇，排除重复文献97篇，剩余523篇文献，通过阅读标题与摘要进行复筛，排除综述、系统评价、评论与非对照研究等不相关文献508篇，剩余15篇，仔细阅读全文进行最终筛查，排除研究对象不符合的8篇文献，最终纳入7篇相关文献。检索流程见图1。纳入文献均为回顾性研究，7篇文献的基本临床资料见表1，文献质量评价见表2，总样本量共11 540例，其中腹腔镜手术2 449例，剖腹手术9 091例。

表1 纳入文献的基本资料

表2 纳入文献纽卡斯尔-渥太华量表评分结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 5篇文献报道了两组手术时间，3篇文献手术时间采用中位数与四分位距表达方式。先进行均数与标准差的转换，然后纳入汇总。一篇文献认为两组手术时间差异无统计学意义，余均认为腹腔镜组手术时间长于开腹组。各研究间存在较大异质性(I2=69%，P=0.006)，应用随机效应模型。汇总结果表明，两组手术时间差异有统计学意义(MD：25.46，95%CI:18.16～32.75，P<0.00001)。见图2。

图2 两组手术时间的汇总分析

2.2.2 腹腔镜组中转开腹率 5篇文献报道了腹腔镜组中转开腹率，各研究间存在较大异质性(I2=94，P<0.01)，采用随机效应模型。汇总结果显示，总的腹腔镜中转开腹率为33%，95%CI:0.20～0.48。见图3。

图3 腹腔镜组中转开腹率的汇总分析

2.2.3 术后并发症 7篇文献均报道了两组术后总体并发症发生率，其中3篇文献认为两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义；另4篇文献认为腹腔镜组术后总体并发症发生率低于剖腹组，差异有统计学意义。各研究间存在较大异质性(I2=54%，P=0.03)，应用随机效应模型。汇总结果显示，腹腔镜组术后总体并发症发生率低于剖腹组，差异有统计学意义(OR:0.71，95%CI:0.59～0.85，P=0.0001)，见图4。5篇文献报道了各组具体的并发症，见表3。

表3 术后手术相关并发症的汇总

图4 两组术后并发症的汇总分析

2.2.4 术后非计划再手术 6篇文献报道了两组非计划再手术率，仅1篇文献认为腹腔镜组术后再手术率低于剖腹组，余者认为两组差异无统计学意义。各研究间存在较大异质性(I2=62%，P=0.01)，应用随机效应模型。汇总结果显示，两组术后非计划再手术率差异无统计学意义(OR:0.81，95%CI:0.55～1.19，P=0.28)。见图5。

图5 两组术后非计划再手术的汇总分析

2.2.5 术后死亡率 6篇文献报道了两组术后死亡率，2篇文献认为腹腔镜组术后死亡率明显低于剖腹组，余者认为两组术后死亡率差异无统计学意义。各研究间不存在异质性(I2=0，P=0.84)，应用固定效应模型。结果表明，腹腔镜组术后死亡率低于剖腹组，差异有统计学意义(OR:0.56，95%CI:0.42～0.75，P<0.0001)。见图6。

图6 两组术后死亡率的汇总分析

2.2.6 两组术后住院时间 4篇文献报道了两组术后住院时间，1篇文献认为两组术后住院时间差异无统计学意义。各研究间异质性较小(I2=46%，P=0.14)，应用固定效应模型。汇总结果表明，腹腔镜组术后住院时间短于剖腹组，差异有统计学意义(MD:-1.83，95%CI:-2.57～-1.08，P<0.00001)。见图7。

图7 两组术后住院时间的汇总分析

3 讨 论

虽然结肠憩室炎在我国的发病率并不高，但已呈现出逐年上升的趋势。而穿孔性憩室炎在临床表现、治疗、转归方面与自发性结肠穿孔比较相似。两者均好发于中老年人，容易出现弥漫性腹膜炎甚至粪性腹膜炎，均需急诊手术。因此穿孔性憩室炎的诊治也可作为自发性结肠穿孔的参照。

穿孔性憩室炎由于常合并腹腔严重污染，往往导致小肠扩张、质脆。因此不论采用腹腔镜手术抑或剖腹手术都有各自的难点与风险。如行腹腔镜手术，可能面临小肠扩张操作空间较小的困难，如果溢入腹腔的粪便较多可能频繁污染镜头，降低手术效率，有时被迫中转开腹。本研究汇总分析结果显示，穿孔性憩室炎急诊情况下行腹腔镜手术的中转开腹率高达33%。有学者认为，急诊情况下的中转开腹会导致更高的并发症发生率、死亡率，并延长住院时间[17-18]。当然中转开腹本身可能并不是导致并发症发生率与死亡率增高的原因。我们分析认为，需要中转开腹的患者多为腹腔污染严重、炎症反应较重及小肠扩张较严重，可能因为严重的全身炎症反应导致多器官功能障碍，因而术后并发症发生率与死亡率较高。如果采用剖腹手术，则因为腹腔严重的污染导致切口感染、切口裂开的几率更大；且较大的切口引起的术后疼痛也不利于患者术后早期的深呼吸与排痰，从而增加肺部感染与再插管的几率。因此临床上对于哪种术式更适合穿孔性憩室炎患者一直存在争议。欧洲指南认为，急诊结肠切除治疗Hinchey Ⅲ、Ⅳ的憩室炎是否行腹腔镜手术，需根据患者一般条件、术者技术熟练程度决定[19-20]。

本研究经汇总分析显示，腹腔镜组手术时间长于剖腹组。我们分析，除腹腔镜镜头容易被频繁污染、操作空间有限、暴露困难等因素外，腹腔镜下清洁冲洗腹腔的速度也远远慢于剖腹术中的速度。但由于腹腔镜术中可在直视下冲洗腹腔较深的部位，因此较开腹冲洗更细致。开腹冲洗对于较深的部位只能靠术者的手去搅动清洗，最后根据冲洗液的颜色大致判断是否冲洗干净。研究发现，腹腔镜组术后器官间隙脓肿发生率明显低于剖腹组[21]。此外，严重的炎症导致解剖平面模糊不清，周围组织水肿质脆，给手术操作带来较大困难，从而延长了手术时间。按照急诊手术的原则应尽可能缩短手术时间才利于损伤控制。但本汇总结果显示手术时间的延长并未造成腹腔镜组术后更高的并发症发生率或死亡率，因此说明手术时间并不是影响患者术后恢复的决定性因素。

从术后并发症的汇总分析来看，腹腔镜组术后并发症发生率明显低于剖腹组。我们分析认为，首先，腹腔镜手术腹壁切口较小，术后切口感染、裂开的发生率小于剖腹组，由此术后疼痛程度亦轻于剖腹组，利于术后患者早期恢复深呼吸与咳痰，利于减少术后肺部并发症及再插管率。此外，有研究显示，肠壁组织产生的级联炎症反应可抑制肠蠕动导致术后动力性肠梗阻，而腹腔镜手术则可减轻这种级联炎症反应。因此腹腔镜组术后肠梗阻发生率低于剖腹组。最后，不排除选择腹腔镜手术的患者可能已由主刀医师根据患者情况粗略筛选过，而腹腔镜中转开腹的患者又归为开腹组。综上因素，腹腔镜组术后并发症发生率低于剖腹组。

虽然腹腔镜组术后总体并发症发生率低于剖腹组，但汇总分析显示，两组非计划再手术率无明显差异，这应该与两组需要再次手术处理的并发症无差异有关。两组并发症的差异主要集中于可保守治疗或药物干预的并发症。剖腹组术后并发症发生率较高，导致术后死亡率、术后住院时间也必然高于腹腔镜手术。但患者的术后死亡率除与术后并发症有关，还与患者术前的全身情况、血液动力学稳定性、并存疾病等自身因素有关。An等[10]的研究显示，术前白蛋白低于30 mg/L是患者术后死亡的独立危险因素。

本研究也存在一定不足。首先，纳入汇总的原始文献均为非随机对照研究。其次纳入的原始文献仅7篇，难免存在一定偏倚。但至少可以认为，即使腹腔镜下结肠切除术治疗穿孔性憩室炎的手术结果并不优于剖腹手术，但也不劣于剖腹手术。如果由熟练的外科医师施术，可能取得较剖腹手术更好的效果。