吲哚菁绿荧光成像辅助腹腔镜胆总管探查的应用研究

王昊阳，吴昊钧，张艾林，梁梦萍，陈利平，贾乾斌

(1.四川大学华西医院中西医结合科，四川 成都，610041；2：四川大学华西医院胆道外科；3.四川大学华西医院上锦分院普外一科)

我国胆道结石病的总体发病率为8%～10%，特点是术后容易复发，许多患者需经历多次手术，由于腹腔内粘连，肝硬化导致的肝脏、胆道及血管的移位等因素，使手术难度、风险升高。近年随着腹腔镜器械的更新及外科医生腹腔镜操作技术的提升，复杂胆道微创手术成为主流。已有多项研究表明，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)对于合并上腹部再次手术史，轻、中度急性胆管炎的患者是安全、有效的[1-2]。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)是腹腔镜下显影剂，具有荧光显影、经肝脏摄取后100%由胆汁排泄的特征，其通过静脉/胆管注入来确认胆管走行。术中荧光胆道显影的临床实用性已得到认识，但LCBDE术中应用ICG的研究目前较少，尤其缺少复杂胆道手术临床疗效的评估。本研究通过回顾分析26例应用ICG辅助行LCBDE患者的临床资料，以证实ICG在LCBDE术中应用的可行性与安全性，初步探索其应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2021年6月至2021年12月在我中心行ICG辅助LCBDE的26例患者的临床资料，ICG均为静脉注射，根据给药时间分为两组，12例于术前6～8 h给药(长时组)，14例于术前0.5～1 h给药(短时组)。LCBDE均由同一治疗组的3名医生完成。纳入标准：(1)患者一般情况良好，可耐受气腹；(2)术前明确诊断胆总管结石或合并肝内胆管结石可行取石术；(3)患者了解病情，要求行LCBDE。排除标准：(1)对ICG制剂过敏或碘过敏；(2)术中未行胆总管切开取石；(3)术前考虑胆道恶性病变；(4)重度胆管炎，即出现1项或多项脏器功能衰竭[3]；(5)无完整手术视频资料。20例患者(76.9%)为ASA Ⅱ级，6例ASA Ⅲ级。15例患者(57.7%)有腹部手术史。术前中位白细胞计数[11.3(8.1，12.7)109/L]、中位总胆红素水平[43.6(31.4，73.4)μmol/L]轻度升高。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。患者均完全了解手术过程、风险、应用ICG的优势及中转开腹的可能性，书面知情同意，并经四川大学华西医院伦理委员会同意。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 患者术前静脉注射5 mg ICG，均使用荧光腹腔镜摄像系统施术，全程录制手术视频。术者均具有500例以上腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的经验，术中根据情况采用三孔或四孔法施术。分离腹腔粘连(图1、图2)，首先解剖暴露胆总管至适合切开，切开胆总管，进行胆囊切除、胆总管探查等操作，两者顺序不限。根据术中胆道取石情况决定是否放置T管，并在荧光模式下检查有无胆漏(图3)。切除的胆囊及结石用取物袋经剑突下切口取出，根据手术情况决定是否放置引流管。

图1 荧光模式下引导分离肝门部粘连

图2 荧光模式下，胆总管及肝脏被染为绿色，五角星为肝脏，圆圈为胆总管

图3 检查有无胆漏。即使术野被ICG染色，胆漏表现为动态染剂外泄，依然明显

1.3 观察指标 统计中转开腹率，收集患者临床资料、手术视频、术后住院时间、并发症发生率、再手术率与死亡率。通过手术视频，分别统计总手术时间、打开胆总管时间(手术开始至切开胆总管的时间)、缝合胆总管时间(缝针第一次进入腹腔到完成最后一针剪线的时间，包括补缝)。并发症包括术后腹腔出血、胆漏、胰瘘、胃瘫、肝功能不全等。通过回顾手术视频，参考Iwashita等[4]针对LC制定的难度分级表，将LCBDE手术难度以术区组织粘连及水肿为主要依据分为无粘连、非炎性粘连、炎性水肿粘连、胆肠吻合术后等四个难度分级，分别记为1～4分，见图4。术后出血定义为：引流管可见血性液或便血所致的术后输血或二次手术；胆漏定义为：术后5 d以上引流管内仍有胆汁样液体，且其中胆红素浓度为血清胆红素3倍以上[5]。

图4 手术难度评分[A：1分；B：2分；C、D：3分，本研究中无难度评分为4分(胆肠吻合术后)的病例]

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料的组间比较采用Fisher精确检验。

2 结 果

2.1 术中情况 26例患者均成功完成LCBDE，无中转开腹及ICG相关过敏反应。术中胆总管总显影率为92.3%，肝脏总显影率为65.4%，手术时间95.6(78,115.5)min，打开胆总管时间18(9.5,25)min，缝合胆总管时间25(20.5,30)min，其中18例(69.2%)放置T管，余者行胆总管一期缝合。术中出血均少于50 mL，无输血病例。两组手术结果见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后情况 患者均未放置胃管，两组术后中位住院时间差异无统计学意义，无再次手术及死亡病例。术后共发生并发症2例(7.7%)，均为胆漏，长时组与短时组各1例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，患者带管出院后自行愈合，其中短时组胆漏合并腹腔出血1例，回顾手术视频考虑为胆管壁小动脉出血，T管缝合固定欠妥。无消化道出血、切口感染及≥Clavien-Dindo Ⅱ级并发症发生。未见恶性病变。

3 讨 论

胆管结石为LCBDE的主要适应证，本研究中患者均诊断为胆总管结石，LCBDE的适应证尚在不断扩大。文献证实[6-7]，胆囊结石合并胆总管结石患者同期行LC+LCBDE或ERCP后二期手术，各有优缺点，而在已具备一定腹腔镜手术经验的中心，会更多地选择一期手术，本研究中15例患者(57.7%)同期行LC+LCBDE。此外，胆总管结石具有易复发、胆管炎反复发作的特点，合并腹部手术史、反复发作胆管炎、急性胆管炎的患者较多，术中出现因水肿、炎性粘连导致解剖结构不清、分离与保护管道困难的情况增加。本研究中，基于Iwashita等[4]制定的LCBDE难度评分表，总中位评分为2(1,2)，2分及以上(即术中明显粘连)的病例为57.7%。符合LCBDE在各级医院开展的手术量与手术难度均在增加的报道；文献报道，LCBDE中转率为2.1%～12%，在复杂胆道手术中可高达19.1%[1-2,8-10]。多篇研究LCBDE失败的风险预测均显示，腹腔粘连、肝十二指肠区域病理改变为主要的相关因素；结石性质、解剖结构层次是否清晰及由此可能延长的手术时间则预示着更高的LCBDE并发症风险[9-10]。

提高LCBDE的安全性、优化手术流程、降低中转率与并发症发生率应是现代微创外科需重点解决的问题。ICG荧光显影可使术中腹腔结构可视化增强，显示出重要的研究价值及良好的应用前景。2006年Kubota等[11]首次报道在活体肝移植手术中使用ICG，观察到肝外胆管胆汁荧光显影。2008年Mitsuhashi等[12]首先将ICG胆道造影术应用于LC，术中显影了胆囊、胆囊管、胆总管。目前探索关于ICG在LCBDE中的应用研究较少，笔者在实践中认为，ICG显影胆道的效果确切，在肝十二指肠韧带解剖结构不清晰时获益更大。本研究中，胆总管显影率为92.3%，两组间差异无统计学意义。通过研究视频发现，受炎症反应等因素导致组织增厚时，荧光显影可能模糊，但仍然有指引作用，随着该部位的不断解剖深入，经ICG可视化的胆道会逐渐清晰，引导作用不断增大。应用ICG辅助，可降低解剖胆总管过程中误伤肝动脉、门静脉的概率，减少出血量，缩短打开胆总管的操作时间。

无并发症是手术成功的重要指标，胆道出现狭窄或胆漏是评价胆道手术安全性的关键指标[8-10]。本研究围手术期无ICG相关药品不良事件发生，无≥Clavien-Dindo Ⅱ级并发症发生。最长随访8个月，无胆道狭窄发生。在缝合胆总管阶段，即使之前的操作已经使周围组织被染色，出现胆漏后在荧光模式下仍能明显显影，术中可及时发现、及时处理，相较其他胆道造影方式更为直接、便捷[13]。本研究中胆漏发生率为7.7%，均通过引流自愈。提高缝合胆总管效率除缝合技术的更新[14]，笔者认为，选择适合的胆总管开口同样重要。术中ICG辅助能更清晰地显影胆总管左右缘，选择更方便缝合的胆总管开口位置，既能缩短缝合时间，又能降低术后胆总管狭窄发生率。本研究中缝合胆总管中位时间为25(20.5,30)min，两组间差异无统计学意义(P=0.171)。

ICG的给药方式可分为静脉注射经肝脏排泄至胆管系统显影与经胆道或胆囊直接注射显影。直接注射可能因管道梗阻或辨认管道失败而使胆道造影失败；静脉注射则可能受肝功能、身体质量指数、药物等的影响，造成ICG显影率下降[15-16]。相比之下，笔者认为静脉注射的方式操作更简便，研究ICG应用于LC的文献更多关注于静脉注射方式，争议在于ICG使用剂量与注射时间，可以肯定的是，胆管造影的质量会随ICG给药的时间与剂量而变化。本研究中ICG不同给药时间的胆总管显影率无差异(长时组83.3%，短时组100%，P=0.463)，肝脏是否显影有差异(长时组25%，短时组100%，P<0.05)。我们发现，肝门处有器官组织覆盖的情况下，肝脏轮廓显影有助于分离粘连。因此我中心推荐在LCBDE中采用术前0.5～1 h静脉注射ICG的方式。

本研究的不足之处在于，样本量较少，缺少与不使用ICG的LCBDE手术视频中各部分操作时间的比较。为验证ICG辅助LCBDE对各手术步骤的影响及患者是否最终临床获益，需要更大样本的随机对照试验。

综上，ICG辅助LCBDE安全、可行，术中可增强胆总管可视化，减轻粘连水肿对结构辨识带来的影响，并优化胆总管开口位置，其中ICG术前0.5～1 h给药显影肝脏的效果较术前6～8 h给药更佳，可能对术中分离粘连更有帮助。研究样本量较少，仍需要大样本随机对照试验加以证实，而ICG辅助胆道显影在LCBDE术中的应用范围可能继续扩大，应用方式可能继续拓展。